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杨勇、严海燕诉新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司未如实告知未成年人保险限额保险合同纠纷案 参阅案例

【全文】【法宝引证码】CLI.C.4104537

杨勇、严海燕诉新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司未如实告知未成年人保险限额保险合同纠纷案
(2013)参阅案例103号




  [裁判摘要]
  1.保险公司作为专业的保险机构,在明知保监会对父母为未成年人投保身故险限额5万元,不仅未如实告知投保人且承接超额保险,并按超限额的标准向投保人收取保费,其在诉讼中即不得再以此条规定作出于己有利的抗辩;为维护保险诚信,其应当承担超限额的保险理赔责任。2.关于保监会文件的前后冲突及变化问题,应由保险人自行作有利于投保人的理解,诉讼中法院亦应基于投保时的约定作有利于投保人的理解。
  原告:杨勇,男,35岁,住如东县掘港镇五总村三组。
  原告:严海燕,女,34岁,住如东县掘港镇五总村三组。
  被告:新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司,住所地在南通市崇川区城山路78号金和大厦2、3、5层。
  原告杨勇、严海燕与被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,向南通市崇川区人民法院提起诉讼。
  原告杨勇、严海燕诉称,2005年2月16日,原告杨勇以其女严嘉仪为被保险人、受益人为杨勇、严海燕向被告投保了福如东海终身寿险(A款,分红型),基本保额为100000元,年交保费2300元,缴费期自2005年2月15日至2020年2月14日;合同签订后,原告按约履行了缴费等义务。2012年5月15日,严嘉仪患骨肉瘤死亡。原告向被告申请理赔给付保险金,被告于2012年5月31日给付保险金69237.02元,其中基本保额为保额的一半即50000元、分红9380.74元、终了红利656. 28元,退回保险费9200元。而保险公司按照保险金额100000元收取了保费,就应该按照100000元的保险金额进行理赔,故按照合同约定,被告应赔付基本保额100000元,分红9380.74元、终了红利656.28元,扣除被告已经给付的部分,请求法院判令被告给付保险金40800元。
  被告保险公司辩称,保险公司已经按保险合同进行了足额赔付,并且退还了多余的保费。案涉保险合同是以未成年人死亡为给付条件的保险合同,保监会对保险金额有限制性规定,该份保险合同签订于2005年2月16日,当时适用的是中国保监会保监发[1999] 43号文,保监发[2010] 95号文至2011年4月1日方开始执行,故保险金额不能超过50000元。原告适用保监发[2010] 95号文显然属于适用法规的不当,请求驳回原告诉请。被告按保险金额100000元收取保费是因为该合同是终身寿险,在被保险人成年时,保险金额可以是100000元,故按照100000元的保险金额收取保费。另外,即使按保监会保监发[2010]95号文确定保险金额上限为人民币100000元,但该条款的含义是有效保险金额不超过这一限额,发生保险事故时也不应当支付分红和终了红利。已经赔付的69237.02元中,包括退还保费9200元,其余的10037.02元是保险公司额外给予的补偿,只是计算标准按照分红和红利进行,并不是分红和红利,所以,如果要按照保险金额100000元进行理赔,也只应该再赔付30762.98元。
  南通市崇川区人民法院一审查明:
  2005年2月16日,原告杨勇与被告保险公司签订了福如东海终身寿险(A款)(分红型),投保人为杨勇,被保险人为严嘉仪,受益人为严海燕、杨勇。基本保额为100000元,年交保费2300元,缴费期自2005年2月15日至2020年2月14日,保险期限为2005年2月15日至终身。保单特别约定栏载明:有关未成年人身故保险金额限定的说明,见本保险单附件。保险条款第三条保险责任第二款约定,被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或身体全残,保险公司按有效保险金额给付身故或全残保险金,本合同效力中止。第四条保单红利约定,保险公司根据分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。若确定有红利分配,则按照本条规定进行分配。合同的红利分配形式包括年度红利和终了红利。该条款同时对年度红利的具体分配方式进行了约定。针对终了红利,该条款约定,若被保险人在本合同生效一年后全残或身故,保险公司将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算,确定本合同终止时有红利分配,则将该红利以体恤金的形式相应增加保险金额,本合同终止。第七条保险金额和保险费第二款约定,父母为其未成年子女投保本保险,投保时身故保险金额不得超过保险监督机关规定的限额。第二十五条释义载明,有效保险金额主要包括基本保险金额与累计红利保险金额两部分,在被保险人发生保险责任范围内的身故、全残保险事故时,有效保险金额还包括因可能分配终了红利(以体恤金的形式)而相应增加的保险金额。
  合同签订后,原告自2005年2月15日起按约缴纳保费,至2012年5月15日,共缴纳保费2300元×8年=18400元。2012年5月15日,严嘉仪患骨肉瘤死亡。原告向被告申请理赔给付保险金,被告于2012年5月31日给付保险金69237.02元,其中基本保额为5万元、分红9380.74元、终了红利656.28元,退回保险费9200元。
  另查明,被保险人严嘉仪生于2001年8月22日,系两原告之女。


  ······

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