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【期刊名称】 《政治与法律》
论医疗纠纷民事诉讼的若干问题
【英文标题】 Problems of Civil Litigation for Medical Disputes
【作者】 邵俊武【作者单位】 汕头大学法学院
【分类】 民事诉讼法
【中文关键词】 医疗纠纷;医患关系;医疗诉讼证明;民事诉讼
【英文关键词】 medical treatment dispute;doctor—patient concerns;proof of medical lawsuit;civil procedure
【文章编码】 1005—9512(2002)03—0046—08【文献标识码】 A
【期刊年份】 2002年【期号】 3
【页码】 46
【摘要】

The medical treatment dispute is a kind of special civil contract concern.We should tell the difference between the medicine and law,applying accurately the rules of civil procedure.In the litigation,on one hand,the lawful rights and interests of patients are fully protected and on the other hand the characteristics of high risks in medicine should be also considered,in order to avoid discouraging the enthusiasm of medical staff.

【英文摘要】

医疗纠纷是一种特殊的民事合同关系,要正确认识医学和法律两种不同领域的证明关系,准确适用民事诉讼规则。在诉讼中,既要全面保护患者的合法权益,也要考虑医学的高风险特征,防止挫伤医护人员的积极性。

【全文】法宝引证码CLI.A.131942    
  
  近几年来,医疗方面的投诉呈逐年上升的趋势:1994年是6286件,1995年是7152件,1996年上升到8637件,1997年攀升到16086件,1999年仅三季度就有12088件,居各类商品和服务投诉同比增幅之首。截止到2001年9月,我国医疗过失索赔的最高要求已达1075万元,实际最高赔偿判例达292万元。[1]医疗纠纷已成了全社会关注的热点问题之一,医疗纠纷诉讼案件也呈逐年增长之势,但医疗纠纷民事诉讼的有些问题仍未能有具体明确的规定,学界也尚未形成一致的意见和认识,尤其是医疗问题涉及全社会每个人的利益,人人都会从自身角度关心这一问题,医界和其他人也会因所处地位和利益的不同,对问题的认识和看法产生差异。因此,医疗纠纷问题不仅是一个简单的法律问题,更关乎社会大众的安康和医疗科学技术的昌明,必须给予特别的关注。本文拟就其中几个涉及民事诉讼的问题作一简单分析。
  一、医疗纠纷法律关系的性质
  在医疗过程中,医院和患者必然产生一定的关系,这种关系属何种性质是一个非常重要的问题,直接影响到对此问题的定性和处理所应适用的规则,它也是一个争议比较大的问题。主要观点有:
  (一)医患之间的关系是经营者和消费者之间的关系。认为:1.费者权益保护法第2条规定:“消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务,其权益受本法保护。”这里的“生活消费”包括消费者为了满足自身生存和发展方面的生理和心理需要而消耗商品或服务的各种行为,这里的“商品”当然包括药品在内;这里的“服务”也应当包括医疗服务在内。2.消费者权益保护法3条规定:“经营者为消费者提供其生产、销售的商品或者提供服务,应当遵守本法。”这里的“经营者”包括为消费者(患者)提供其生产销售的商品(药品)或者提供服务(医疗服务)的医院。[2]
  (二)医患之间的关系是民事合同关系。认为:1.患者前往医院挂号的行为,属于合同法上的要约;医院发给挂号单的行为,属于合同法上的承诺,医院承诺以后,医患合同关系即告成立。2.从法律关系的主体看,无论医院的经济实力与技术实力如何雄厚,无论患者的出身、社会地位、财富状况是否优越,双方的法律地位都是平等的。3.从法律关系的内容看,医院有义务向患者提供约定的医疗服务,患者有义务向医院支付医疗费用。医院的义务就是患者的权利,患者的义务就是医院的权利,完全符合公平原则和等价交换原则。
  (三)医界多认为医院和患者在医疗过程中形成的关系,不是民事法律关系,而是行政法律关系。认为:国家主体医疗卫生事业因其固有的特性及担负的社会重任,“公益性福利事业”是其根本属性,患病就医并得到基本的医疗卫生保障,是每一个公民的基本人权保障内容之一,因此,在国家主体医疗卫生事业中,就总体而言,医患间在医疗业务范围内,根本不存在私下“设立、变更、终止民事关系”的可能性;国家主体医疗卫生事业中的医患关系为行政法律关系,并非民事法律关系;提供人人享有卫生保健是国家医疗卫生事业肩负的社会重任,不需“两个或两个以上当事人互为意思表示”;“双方当事人意思表示一致”这种民事合同的法律特征,在医患业务交往中,基本是不存在的;医疗需求的大部分不是由病人而是由医务人员决定,医疗价格一般不受或很少受供需关系的调节,医疗成本(物资和劳务)消耗同效果(效益)之间的供需,存在着不相适应性和不确定性。因此,不具有民事合同的一般属性,患者就诊的过程,也不是一个合同签定的过程。[3]
  笔者认为,在诊疗过程中医院和患者之间形成的关系应当认定为民事法律关系:第一,该法律关系是一种以平等自愿为基础的法律关系。医院和患者之间互不隶属,各自保持独立的意志;医院不是医疗行政管理机关,对患者也不是行使国家权力进行管理。因此,他们之间不应当是行政法律关系。第二,该法律关系是一种等价有偿的财产关系。医疗服务是一种有偿服务,患者必须支付相应对价,才能获得相应的医疗服务。第三,该法律关系虽然在特定情况下法律规定强制产生,或者其服务价格等由国家强制规定,但这并不影响该法律关系本身的属性。如政府对出租汽车行业规定不得拒载,对某些商品价格作限价规定等等,都并不能改变原法律关系性质。事实上,对契约自由的限制是现代法制国家法律的一种趋势。如:1.对订立合同自由的限制,某些人,如公证人、医生、助产士、旅店、饮食、运送业等,在其业务范围内有承诺定约的义务。2.对选择对方当事人的自由的限制。如英国《种族关系法》(1968年)规定,店主、雇主不得因肤色不同而歧视顾客。3.对合同内容的自由的限制。如禁止订立垄断合同、不正当竞争的合同、违反公共秩序的合同,并限制借贷利息、租金和价格,禁止暴利等。4.对合同方式自由的限制。各国对许多种类的合同规定了特定的成立方式,有的还规定某些合同要向主管官署登记或须经其批准。另一方面,由于许多合同的标准化,合同双方当事人的真正意思也变得越来越不重要了。第四,在医疗过程中,医疗判断和采取相应的医疗措施是由医方单方判断、作出的,但这并不意味着患者在该法律关系中意志的丧失,也不能说明在这种关系中,双方不是一种意思表示一致的关系,相反它恰好反映了这种民事法律关系的特征:患者与医院达成的一致的意见就是把自己的医疗问题交给医院,医院在该法律关系中的义务就是运用其专业知识,对患者交付的医疗问题予以处理,而不是与患者协商研究如何处理。就如同我们把其他的技术性工作交给相关的专业人士处理一样,在具体的技术环节中,我们并没有也无法与其进行专业领域的沟通。事实上,正是因为我们不具备该专业领域知识,无法自行解决该专门性问题,我们才寻求具备医疗专门知识或其他专门知识的人帮助我们。
北京大学互联网法律中心

  笔者也不赞同把医患关系视为消费者和经营者的关系。医院固然提供的是一种有偿的医疗服务,但医院不是一般的商业经营机构,医院的医疗行为不完全是一种商业行为,国家对人民生命健康的保障要通过医院加以实现,医院也担负着一部分社会文明进步的重任;从情理和习惯上讲,也很难将患者就医的行为理解为是一种消费行为。综观我国消费者权益保护法的精神,它旨在规范提供商业服务和提供商品销售的经营活动,而不应包括所有提供服务的活动和行为。如,我们平日所讲,政府机关为国民服务,为纳税人服务,而且政府的有些服务也不是无偿提供的,但我们并不能据此将政府对国民提供有偿服务的行为理解为消费者权益保护法中所规定的服务行为;同样到法院打官司要缴纳诉讼费,也并不能认为是消费行为。
  根据以上分析,在本文中笔者把医院和患者之间的关系问题限定在民事法律关系范围内进行讨论。
  二、医疗纠纷诉讼中的两种证明在诉讼过程中,对医疗纠纷的处理,实际存在着两种证明。一种是在医学科学领域内的证明,另一种是在诉讼科学领域内的证明。对于已经形成诉讼的医疗纠纷来讲,医疗科学证据往往决定法院对事实问题的判断,但是,医疗科学证据又不能不受到技术水平、设备条件、主观能力等方面因素的影响,也难免受非法因素的污染,更为麻烦的是有些问题在医疗科学的范围内也并未有确切的结论。即使是在医学科学范围内确定了的问题,在诉讼中也只是诉讼证据之一,并不必然代替或决定诉讼的证明,法院还要结合其他证据决定是否采纳。因此,在医疗纠纷诉讼中貌似医学科学的问题,实际上却要由诉讼科学的方法和手段来加以裁断,而这两种科学对问题的证明和处理方法却往往并不完全相同。为此,我们不能不对二者之间的有关问题加以研究和讨论。
  (一)关于证据的客观性问题
  客观性是诉讼证据的基本特征之一,在诉讼中用于证明案件事实的证据必须是客观存在的。但是,医学科学有时是建立在假说基础上的,有些亲眼所见的东西在医学科学上也未必是客观的事实,如有些药物或有些治疗手段虽然客观上造成了患者的痛苦,甚至造成了患者的死亡,但这些药物的使用或医疗手段的实施或许并不是造成患者痛苦或死亡的客观事实,也许这只是该药物或医疗手段的正常的副作用而已。有些时候,我们或许看到的只是假象,不是问题的实质反映。病人眼睑松弛,可能只是因为疲劳,但也可能是严重的肌肉衰弱,一种少见且很严重的神经肌肉疾病。整体来讲,科学在确定具体的胎儿发育缺陷、癌症和其他慢性疾病的起因方面极其不成功,而这些疾病常常是民事诉讼的重点。所以,对重要的社会问题的裁决常常是在不确定的科学证据的基础上作出的。也就是说,在有关这些问题的解决方面我们或许就是依靠着错误的指引作出的判决。这是因为司法和医疗是各不相同的两个问题,诉讼上的问题以事实为核心,医学上的问题却是以认识论为核心,诉讼的目标是司法,是要在合理的时间内找到合理的可靠答案,而不是要实现无限的理解;医学科学由于受科学技术的发展条件、人们的认识能力、时间、空间等方面的限制,对于客观存在的现象,对真相还是假象,不一定能作出正确的判断,甚至不能作出确定的回答。某些医学问题必须要专家进行很长时间和较大范围的观察了解、实验研究后才能予以确定和解决,可能因无法做到在整个研究对象范围内进行,或时间要求过长,研究对象的数量积累不够等因素,有时即使已经进行了所能进行的各种研究,目前也还无法做出肯定的答复。此外,在具体的医疗事务中,受患者个体差异的影响,医疗条件的限制,医务人员业务水平和能力的限制等,对同一医学现象会有不同的认识和解决方法。但是,这些问题都不应影响在诉讼过程中,法院对具体医疗纠纷的判断。
  (二)医学科学中某些问题总体认识程度上的不确定性与诉讼个案事实认定过程中必要的确定性在医学上,有些问题或许因各种原因不能得到完全准确的判断和正确得当的处理。据专家介绍,我国目前临床误诊率在30%左右,而某些疑难病例的误诊率达到40%以上。山西省肿瘤医院从1995年1月到1998年1月共做直肠癌手术486例,其中340例在外院被误诊为其他良性疾病,误诊率高达70%。有资料显示,国内外一致承认医疗确诊率为70%,各种急症抢救的成功率也只有70%—80%左右。[4]即使在有较健全的医疗保障体系和先进的医学水平的美国,每年因医疗事故死亡的人数达4.4万至9.8万,比每年死于交通事故的人还要多。[5]或许从医学的角度讲,有些问题的概率已经相当高了,已经完全可以作为临床运用的成熟的技术或手段;但是作为医疗受害者来讲,哪怕是百分之一的例外,在受害者身上却是百分之百的概率。法院在具体的诉讼中则不能以这种概率来判断本案的事实,即在具体的医疗纠纷案件中,医学上的这些不确定性不能掩盖医疗误诊的事实,也不能以此作为推卸责任的理由,诉讼中只要足以证明医疗过程中确实存在误诊,就必然引起相应的民事法律责任。当然,由于医学科学中确实存在的这种不确定性,法院应该可以将之作为从轻或减轻其民事责任的一个酌情情节。
  (三)医学中现象与结果间的关联性(或然性)与诉讼中的因果关系(必然性)
  科学本身要受到客观条件、主观认识等多种因素的限制,医学科学的麻烦更在于它所研究和解决的对象是人,在目前的科学技术条件下,人类对自身的认识远未达到完全的程度。因此,以人作为研究对象的医学科学和以出现疾病的个体作为诊疗对象的医疗活动,在许多情况下不可避免地只能用可能的判断为基础,以某种或然的分析为依据,以现有的方法来解决,存在相当的局限性。如药物的治愈率,手术的成功率等等,都是不完全的结论。要认定医疗行为与诉求保护的受损权益之间的关系,存在多方面的困难:一是在侵害结果发生之前,患者已患有某种疾病,而疾病变化无穷,要明确把握侵害行为发生前后患者的健康状态,十分不易,因此,要认定侵害行为的内容,及进一步确定受侵害权益的内容,有其困难;二是医疗行为本身具有不确定性,因此实施时必须逐步配合患者之症状,并随其症状之变化而修正,在实施过程中要把握特定的某一医疗行为,而认定系特定的加害行为,也有困难;三是医疗带有隐私性质,或在诊疗室或在手术室实施,因此要查究已实施何种阶段的医疗行为(即特定加害行为),则不易客观地证明;四是医疗有侵袭性,从加害行为到权益侵害的结果,全在患者身体或体内进行,要以证据来证明因果关系十分困难;五是一般医疗过失,如有多数原因均可能引起侵害结果时,要确定发生结果的真正原因亦属不易;六是医疗过失所被引用的经验法则,多数属于医学专门知识领域,不同于一般经验法则,要加以确定,不得不借助医学专家的鉴定,因此有是否能获得准确的医学专家证言的问题;七是在医学、药理学上,即使得不到各个因素和该结果之间的明确关系,也可根据统计、调查及其高度相关性原理(流行病学因果关系)等科学且合理的关系,确定(相当)因果关系的存在。[6]在医学科学方面,存在某种关联性的问题,就足以作为引起某种现象发生的原因来进行考虑,但这种因素是否某种现象发生的原因,却是一个难以准确回答的问题。其原因不仅在于某种现象的发生可能由多种因素造成,还在于引发某种现象发生的原因是否已经被穷尽?更让我们困惑的是,在这些因素中它们各自扮演了什么角色?相互如何作用?对现象的发生起到了多大的作用?等等。在这一系列问题上,或许我们会遗憾地发现,我们得到的仍旧只是一个概率性质的回答。但是,负责具体医疗纠纷案件的法官,在他的判决书中却不能因此也是一种或然结果。
  (四)科学探索的无止境性与诉讼案件现阶段要求的必然结果性科学是一项不断探索的事业,有时需要人类在漫长历史长河中追寻,在一定阶段上我们或许只是在科学的曙光前张望,或许只能受错误结论的误导。在过去的阿芝台克印第安人或秘鲁的印加人,认为头痛是因为其中有魔鬼,治疗的办法就是把人绑起来并在颅骨上施行穿孔术。[7]在笑谈古人的同时,迄今为止我们对许多疾病的发生和治疗依然还是徘徊在真理的墙外。在某种程度上讲,时间或许是科学的最具权威的证明依据,在时间的长河中经过不断的大浪淘沙,科学的真理最终必将得到证明,伪科学也必将会被唾弃;然而科学却需要长时间的和无数人的认识不断积累,才能得出正确的结论。但对具体的诉讼来讲,人们并不能等到终极真理发现时才对受理的有关案件作出判决。与科学研究不同的是,诉讼案件需要在现阶段即作出结论。根据现时的材料,法院作出的结论就是对所处理的案件的最终结论,它不会随着人们对科学真理的新发现而不断更新,即原有判决不会随着科学的发展而发展,但诉讼对具体案件的判决也绝对不会影响人们对科学的探索。
  三、医疗纠纷诉讼中的几个特殊问题
  医学和诉讼之间存在的差异性,迫使我们在诉讼过程中,必须根据医疗科学的规律,找寻该类诉讼案件的正确解决理念和思想原则。一个基本的原则是,在医疗诉讼案件的审理和解决过程中,必须强调对人类科学探索精神的保护;同时,患者可以说是人类群体中的不幸者,也是医疗关系中的弱者,不能忽视给予他们更多的保护。在此基础上,笔者认为:
  (一)医疗纠纷诉讼不是对医学科学的审判,而只是对医疗行为所引起的纠纷问题的解决。在医疗
  纠纷民事诉讼中,法院行使审判权解决的是某一个医疗纠纷,其中虽然可能涉及到医学专门问题,但法院的审判并不是对该医学专门问题的

  ······

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