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【期刊名称】 《人民司法(案例)》
会诊纠纷中共同过错责任的承担
【作者】 王静【作者单位】 江苏省南京市中级人民法院
【分类】 民法总则【期刊年份】 2011年
【期号】 24【页码】 18
【摘要】 【裁判要旨】在医疗会诊协作中,被邀请会诊的医疗机构因接受了会诊邀请,就对患者负有专业上的注意义务,如其迟延会诊则构成医疗过失,应承担相应的民事责任。如果会诊医院和接治患者的医院对患者的损害均有过错,应各自承担其相应的责任。
  案号一审:(2006)鼓民三初字第413号二审:(2007)宁民一终字第741号
【全文】法宝引证码CLI.A.1169816    
  【案情】
  上诉人(原审被告):南京脑科医院(以下简称脑科医院)。
  上诉人(原审被告):江苏省人民医院(以下简称人民医院)。
  被上诉人(原审原告):宋小妹、姜明、姜德源、方心兰。
  2006年5月26日,姜平安入住脑科医院精神科。病历记载患方主诉未反映有特殊既往病史,入院诊断为反复发作性躁狂症。5月28至5月31日,护理记录单中多次记载姜平安主诉腹疼,医院未予必要的检查和治疗。6月2日上午11时,姜平安呕吐咖啡色胃内容物约500ml,脑科医院给予洛赛克治疗,并请本院ICU及人民医院消化内科会诊。11时42分,脑科医院开出会诊单,邀请人民医院协助诊治,并在会诊单上注明了姜平安的病情。脑科医院将会诊单交给宋小妹(姜平安之妻),宋小妹当天中午将会诊单交至人民医院并办理了相关手续,人民医院于下午17点左右派出医生,该医生于17时20分左右赶至脑科医院会诊。18时,人民医院出具会诊意见:“消化道大出血……外科会诊是否手术治疗?”后经抢救无效,姜平安于21时30分死亡。南京市公安局对姜平安进行法医学检验,物证鉴定意见为姜平安系十二指肠后壁消化性溃疡致大出血死亡。
  一审期间,委托南京医学会对医院的行为是否存在医疗过失以及过失行为与姜平安死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。南京医学会作出医疗事故技术鉴定,鉴定分析意见为:脑科医院的医疗行为未违反医疗规范,在患者发生上消化道大出血时,及时请专家会诊,各项救治工作得当。由于该病例的特殊性及脑科医院精神科医务人员对非本专业知识的局限性,导致患者溃疡病的早期诊断存在不足;另外在医疗文件书写方面也存在缺陷。人民医院在接受外单位会诊的环节上存在不足,致患者未能得到及时会诊。患者死亡后经尸检,诊断为十二指肠后壁消化性溃疡,溃疡底部小动脉被侵蚀破裂,死因明确,其自身疾病是死亡的主要原因和直接原因。鉴定结论为本例不属于医疗事故。
  宋小妹等姜平安的家属对该鉴定提出异议。南京医学会书面答复认为:1.分析意见中提到脑科医院精神科医务人员对非本专业知识存在局限,指的是对消化系统疾病认识的局限性。消化科专业知识并非其他专科医生必须掌握的知识,为解决此类问题,卫生部制定了会诊制度。脑科医院系专科医院,并无消化科,遇到相关问题,需请外院会诊。2.患者系精神病人,且既往无溃疡病史,该患者未能早期诊断,有其自身的特殊性,并非医方违法、违规行为所致。溃疡病的诊断需要胃镜或上消化道钡餐的支持,而该患者属于此类检查相对禁忌范畴。3.如能通过正常检查确诊溃疡病,进行及时、正确治疗,肯定会减少相关并发症的发生。溃疡病如得到及时、正确的治疗,现有效控制率超过95%,并发症中出血多见,据报道达10%左右,穿孔等并发症发生率低于2%,死亡率低于1%。
  原告宋小妹等认为,脑科医院、人民医院在诊疗过程中违反基本诊疗常规,导致患者的病情没有得到控制和及时有效的治疗,对患者的死亡负有连带责任。请求判令脑科医院、人民医院连带赔偿医疗费2100元、死亡赔偿金246380元、精神损害赔偿金5万元、丧葬费10478.59元、被抚养人生活费30177元、尸检费2500元,并承担诉讼费。
  脑科医院辩称,其诊疗行为符合医疗常规,患者的死亡与其病情的凶险和医学科学的局限性有关,且精神科医生的注意能力和法定义务有别于消化专科医生的标准和要求,不应承担赔偿责任。
  人民医院辩称,姜平安与人民医院不存在医疗服务关系,其会诊行为符合卫生部关于会诊的规范,患者的死亡是其自身疾病导致的后果,与人民医院的会诊行为没有因果关系,不应承担责任。
  【审判】
  江苏省南京市鼓楼区人民法院经审理认为,普通医生应具有对于消化性溃疡病的基本医学知识。姜平安的溃疡病早期症状属于一般医师应该掌握的医学知识,脑科医院对此应具有相应的注意能力与义务。但在姜平安多次腹痛的情况下,脑科医院疏于履行注意义务,构成医疗过失行为,且该过失行为与姜平安死亡之间存在因果关系,脑科医院应承担赔偿责任。脑科医院在邀请人民医院会诊时,交由患者家属自行送交会诊单的行为违反了会诊的相关规定。人民医院接受会诊请求后,即负有在合理的时间内诊治的义务。但人民医院在当天中午接受了会诊请求,迟至下午17时才派出医生会诊,造成对姜平安诊治的迟延,构成医疗过失。人民医院的医疗过失行为致患者未能得到及时会诊,与患者的死亡之间具有因果关系,应承担赔偿责任。溃疡病如得到及时、正确治疗,疾病的有效控制率较高。由于两家医疗机构的过失,姜平安未得到及时诊治,因此,医疗过失行为是姜平安疾病发展至死亡的主要原因。
  同时,姜平安住院时无溃疡病的既往病史陈述,其自身精神疾病又属于相关检查的相对禁忌范畴,也影响了正确诊断和治疗,且当姜平安发生消化道出血后,其抢救难度增大,故酌定脑科医院、省人民医院对其医疗过失行为共同承担60%的赔偿责任。人民医院与脑科医院的各自医疗过失行为间接结合致损害后果发生,二者应各自承担相应的赔偿责任。脑科医院在姜平安疾病发生的早期未能尽到注意义务,是姜平安死亡的主要原因,应承担65%的赔偿责任。人民医院会诊迟延是姜平安死亡的次要原因,应承担35%的赔偿责任。
  据此,判决:脑科医院赔偿原告宋小妹等医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、法医学检验费、精神损害抚慰金及姜明安被扶养人生活费等共计人民币138393.6元;人民医院赔偿人民币74519.7元。
  宣判后,脑科医院和人民医院均不服一审判决,提起上诉。
  江苏省南京市中级人民法院经审理认为,脑科医院和人民医院均有医疗过失行为,且其过失行为与姜平安的死亡之间有直接因果关系,其中,脑科医院的医疗过失行为是主要原因,人民医院的医疗过失行为是次要原因,原审法院认定事实清楚,适用法律正确,判决:驳回上诉,维持原判。
  【评析】
  一、会诊医院是否构成侵权行为
  侵权行为的构成要件包括四个方面,即加害行为、主观过错,损害后果、因果关系。本案中,患者入住脑科医院,脑科医院即对受害人负有救治义务,由于脑科医院医生怠于救治的行为致使患者死亡,患者死亡这一损害后果与脑科医院的行为之间无疑具有因果关系,本案的关键是脑科医院在主观上究竟有无过错?脑科医院辩称,精神科医生不具有其他疾病的专业知识,认为其未能及时发现患者的消化性溃疡主观上无过错。但是,从一般社会认知出发,执业医生对于非本专业的疾病应当具备起码的基本知识。精神科医生均受过医学专业教育,消化性溃疡作为常见性疾病,其理应了解该疾病的一般症状,且从姜平安在脑科医院的住院病历来看,在其主诉胃胀、喉咙痛时,脑科医院给予吗丁啉、急支糖浆等对症用药,说明脑科医院的医生掌握一定的非精神科专业医学知识。但在姜平安连日多次诉腹痛、小腹痛、腹部仍有点痛之时,脑科医院只在2006年5月29日进行了腹部透视检查,在当日的病程记录中作了一次记载,在未能发现姜平安腹痛原因的情况下,未再采取其他相应的对症检查和治疗。根据住院病历的记载,可以认定脑科医院未能重视姜平安对病症的主诉,未在能力范围内采取及时、有效的检查和治疗措施,延误了对姜平安疾病的诊治,存在医疗过失。另外,脑科医院还主张由于精神疾病患者对于病症的诉说具有不确定性,因此妨碍了其对患者非精神疾病的判断与治疗。脑科医院作为一家专门治疗精神性疾病的医院,对于精神疾病患者所负之注意义务显著高于其他普通医疗机构,其理应仔细甄别患者对于身体症状的主诉哪些是由精神症状引起的,而哪些又是由其他疾病引起的。患者的精神疾病不应成为其降低注意义务的理由,脑科医院的这一抗辩理由显然不能成立。
  人民医院作为会诊医院,是否存在医疗过失的问题则相对比较复杂。首先,人民医院对患者是否有加害行为。人民医院在接受脑科医院的会诊请求之前与患者之间没有医疗服务关系,但在其接受会诊请求之后,其与患者之间即产生了医疗服务关系,应当及时地对患者的病情进行会诊并提出治疗建议。人民医院在13时30分同意了脑科医院的紧急会诊请求后,就应当立即派专科医生前往会诊,但由于人民医院内部管理上的疏忽,专科医生直到下午17时20分才赶到脑科医院,而且两家医院相距极近,人民医院未及时派遣医生进行会诊,违反了医疗机构应尽的基本注意义务,构成医疗过失,造成患者可能存活机会的丧失,与患者的死亡之间具有一定因果关系。人民医院辩称,由于目前尚无明确的规定要求会诊何时进行,其迟延会诊行为主观上没有过错。卫生部《医师外出会诊暂行规定》第七条规定:“会诊医疗机构接到会诊邀请后,在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下,医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。”但人民医院并没有提供证据证明其未安排医师及时会诊是受本单位正常业务工作和医疗安全的影响,况且,人民医院与脑科医院仅一墙之隔,会诊医生竟然在会诊指令发出后4个小时才赶到脑科医院,其主观过错至为明显。因此,人民医院的行为已符合侵权行为的构成要件,理应承担侵权责任。
  二、会诊医院与治疗医院之间是否构成共同侵权
  如前所述,脑科医院和人民医院的行为均已构成医疗侵权行为,但两家医疗机构是否构成共同侵权行为?其责任又应如何分配?
  所谓共同侵权行为,是根据侵权行为人个数对侵权行为所作的分类,是相对

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