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【期刊名称】 《法律适用·司法案例》
乡村医生医疗损害赔偿责任司法认定研究
【作者】 刘炫麟
【作者单位】 首都医科大学{卫生法学系副教授},中国政法大学医药法律与伦理研究中心{研究员}
【分类】 侵权法
【中文关键词】 乡村医生;医疗损害赔偿;司法认定;案例分析
【期刊年份】 2017年【期号】 6
【页码】 63
【摘要】

在我国,村卫生室有乡村医生个人或联合举办、村委会举办、乡镇卫生院举办、卫生计生行政部门举办等多种形式。人民法院在审理和认定乡村医生医疗损害赔偿责任时,首先需要区分是乡村医生职务行为还是其非职务行为所致。如果是其非职务行为所致,则由乡村医生个人承担损害赔偿责任,与村卫生室的举办主体无关;如果是其职务行为所致,则需结合村卫生室的举办主体进行分类探讨和综合考量。为了提升和改善乡村医生的待遇水平和执业环境,保障患者的合法权益,未来应将村卫生室全面纳入乡村卫生服务一体化管理,并探索乡村医生的责任保险、赔偿基金、互助金等多种执业风险分担机制。

【全文】法宝引证码CLI.A.1241462    
  
  随着人们法律维权意识的不断提高,尤其是2010年7月1日我国《侵权责任法》的实施,在医疗损害赔偿责任的法律适用上,几乎全部取代了先前《医疗事故处理条例》、《民法通则》及相关司法解释等裁判依据,在赔偿范围上有所拓宽,在赔偿标准上有所提高,[1]这使得原本依靠血缘、亲缘、地缘等伦理优势缓解或抵御乡村医疗损害赔偿纠纷的能力骤然下降,实践中已有越来越多的案件开始涌向法院,寻求较和解、调解等更为权威和终局的救济途径。
  一、基本案情与判决结果[2]
  (一)基本案情
  沈钦亮系个体乡村医生,在红联卫生室执业,系该卫生室的主要负责人,红联卫生室日常经营由沈钦亮自负盈亏。章建玉系沈钦亮的儿媳,取得执业助理医师资格,系诸暨市红十字医院职工,在该医院执业。2009年4月1日晚上6时多,杨定辉、陈美华之女杨燕飞因病由父亲杨定辉陪同到红联卫生室就诊。沈钦亮接诊后简单询问了病情,杨定辉陈述服用了一支双黄连口服液。随后,沈钦亮与其儿媳章建玉共同商定了治疗方案,并由章建玉负责输液(部分用药不详,患方认为注射了先锋霉素,医方予以否认,主张注射的是林可霉素),后因杨燕飞病情无法控制,当即注射肾上腺素予以抢救,并拨打了120急救电话。同日晚20时17分,杨燕飞转入诸暨市人民医院抢救,检查见:患者深度昏迷,体温39.5℃,脉搏207次/分,四肢阵发性强直,初步诊断:休克待查、甲亢危象?感染性休克?颅内感染?多脏器功能衰竭、吸入性肺炎。入院后予气管插管呼吸支持、抗感染等治疗,全院会诊时考虑败血症、感染性休克、DIC、多脏器功能衰竭。4月2日14时出现心跳骤停、无自主呼吸触发,立即予以肾上腺素针静推、心肺复苏抢救,并告知家属随时有死亡可能,14时44分患者出院后死亡。诸暨市人民医院抢救期间,杨定辉、陈美华支出医疗费10458.80元。本次医疗事件发生后,医患双方发生激烈矛盾,并为此引发信访。
  (二)判决结果
  2009年11月16日,杨定辉、陈美华诉至诸暨市人民法院,请求判令红联卫生室、章建玉共同赔偿经济损失1005141.25元,诸暨市红十字医院承担连带责任,后将诉讼请求的数额变更为1155147.2元。诸暨市人民法院经审理后作出一审判决:一、沈钦亮赔偿杨定辉、陈美华医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等经济损失共计397632.35元,限判决生效之日起三十日内付清;二、章建玉赔偿杨定辉、陈美华医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等经济损失共计170413.87元,限判决生效之日起三十日内付清;三、沈钦亮与章建玉对上述款项互负连带清偿责任;四、驳回杨定辉、陈美华要求诸暨市陶朱街道红联卫生室、诸暨市红十字医院承担民事赔偿责任的诉讼请求和其余诉讼请求。一审宣判后,沈钦亮、章建玉均不服,向浙江省绍兴市中级人民法院提起上诉。二审法院经审理认为,沈钦亮、章建玉提出的上诉理由不足,其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,实体处理得当,故判决驳回上诉,维持原判。二审案件受理费6176元,由沈钦亮负担4323元,章建玉负担1853元。二审宣判后,沈钦亮又向浙江省高级人民法院申请再审。浙江省高级人民法院于2012年3月12日作出(2012)浙民申字第90号民事裁定,决定由本院提审本案。浙江省高级人民法院经再审后认为,沈钦亮的再审申请理由缺乏事实和法律依据,不予支持。原一审、二审判决认定事实清楚,实体处理得当,应予维持。
  (三)裁判分析
  法院认为,医疗机构在对患者诊疗过程中,由于过错侵害患者人身的,应当承担民事责任。杨定辉、陈美华之女杨燕飞在红联卫生室接受治疗时,经治医生未尽到与其医疗水平相应的高度注意义务,存在没有询问病人必要病情和作必要检查、诊疗过程中没有诊疗记录、转院时没有转诊记录导致上级医院救治困难等诸多医疗过失,这已被上海华医司法鉴定所出具的鉴定意见书所确证。上述医疗过失的存在,最终使得杨燕飞发生过敏性休克而死亡,两者之间存在主要因果关系。因沈钦亮系红联卫生室的主要负责人和实际经营者,并自负盈亏,相应的民事责任应由沈钦亮承担,红联卫生室不承担本案民事责任。同时,从沈钦亮2009年4月27日接受诸暨市卫生局卫生执法人员调查时的陈述来看,足以认定其与儿媳章建玉共同商讨决定了用药和治疗方案,事后双方又共同补开了处方笺,故沈钦亮和章建玉的行为属于共同侵权行为,根据《民法通则》130条及相关司法解释的规定应承担连带赔偿责任。同时还应当看到,患者杨燕飞本身的过敏状态与其死亡之间也存在一定的因果关系,本病例并非完全系沈钦亮、章建玉的医疗过失所致。根据本案实际,确定由沈钦亮、章建玉承担80%的赔偿责任份额。根据双方在本次医疗事件中所起的作用分析,确定被告章建玉与沈钦亮内部按三七比例分摊。杨定辉、陈美华诉讼请求合理部分,予以支持。
  本案历时三年且经过一审、二审、再审而终结,在很大程度上说明医疗损害赔偿纠纷案件不仅专业性强(例如经过法医和医学会两次鉴定),而且责任分配与责任主体的认定较为复杂。在我国,村卫生室可以由乡村医生个人或联合举办,亦可由村委会、乡镇卫生院、卫生计生行政部门举办。当前,由于我国各省市村卫生室管理体制和运行机制迥异,使得乡村医生与各相关主体之间的关系错综复杂,常常面临着比本案更为疑难和棘手的局面。如果司法处理不得当,将会直接影响到法院裁判的社会效果,“努力让人民群众在每个司法案件中都能感受到公平正义”的目标就会受到影响。有鉴于此,笔者将作逐一分类讨论,以期为法院裁判提供些许建议,并寻求一些认知与共识。爱法律,有未来
  二、乡村医生举办村卫生室时的医疗损害责任认定
  (一)村卫生室的民事主体地位
  目前,我国约有645470所村卫生室。其中,乡村医生个人举办160549所,约占24.87%,乡村医生联合举办29180所,约占4.52%,二者合计29.39%。[3]无论是乡村医生个人举办村卫生室,还是乡村医生联合举办村卫生室,实质上均属于自然人举办的情形。此时,村卫生室不仅是乡村医生按照国务院《乡村医生从业管理条例》的规定而注册的法定执业地点,亦是聘用其执业的用人单位。患者前往村卫生室就诊,与村卫生室构成医疗服务合同关系,而非与乡村医生形成医疗服务合同关系。那么,一个核心的问题便是,村卫生室属于何种类型的民事主体?是否能够独立承担民事责任?这是划定和厘清医疗损害赔偿责任的关键问题之一。对于这一问题,学术理论界长期缺乏关注和研究,司法实务界认定不一,甚至同一省份不同地区的法院也存在认识上的分歧。例如,江苏某法院在审理王小琴、王一郎、王一希、王一奇与某村卫生室、某卫生院、某村委会、某乡镇政府医疗损害赔偿纠纷一案中,就认定村卫生室系独立法人,应依法独立对外承担赔偿责任;[4]而江苏另一法院在审理梅某与某村卫生室医患纠纷一案中却认定,村卫生室不具有独立的法人资格,不能独立对外承担民事责任。[5]
  笔者认为,在我国现行的民事法律和理论框架下,村卫生室既不是特殊的自然人(如个体工商户等),也不是法人,而只能勉强地将其认定为其他组织。首先,我国《民法总则》、《民法通则》规定的个体工商户、农村承包经营户属于典型的商事主体,具有较强的营利性特征,而村卫生室主要是从事全科医疗和预防保健等业务的单位,具有明显的非营利性特质,而且卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证亦通常载明为“非营利性”,二者具有本质上的不同;其次,将村卫生室认定为法人或典型的其他组织同样遭遇了一定的障碍,一是因为现实中大量存在一所村卫生室仅有一名乡村医生执业的情况,难以满足法人和其他组织的人合性要求。二是法人之所以被界定为一种独立于其成员的社会组织,乃是因为其存在独立的人格、独立的财产和独立的责任,[6]但在乡村医生举办(包括个人办或联合办)村卫生室的情况下,主要利用乡村医生的个人财产进行投入,由自己运营和管理,所产生的收益或用于村卫生室的事业发展,或用于乡村医生的收入分配(严格来说这一点与其自身秉持的非营利性定位相悖),其人格、财产和责任均难以具备独立性,而是容易形成较高程度上的混同;最后,虽然将村卫生室作为其他组织对待,常会在一人村卫生室时面临人合性不具备的问题,不过在乡村医生联办或有多名乡村医生共同在村卫生室执业的情况下,这一结论大致是可以成立的。[7]换言之,村卫生室不能独立对外承担民事责任。此外,我们还需考虑一种共通的情况,即举办村卫生室的乡村医生除了自己之外,是否还聘请了其他相关医疗卫生技术人员,(如护士等)如果聘请,那么这些其他医疗卫生技术人员将成为该所村卫生室的工作人员,这对于法院认定医疗损害赔偿责任而言,同样至关重要。
  (二)医疗损害赔偿责任的具体认定
  1.在乡村医生个人举办村卫生室的情形下,无论是乡村医生基于职务行为造成的医疗损害,还是村卫生室聘用的其他医疗卫生技术人员基于职务行为造成的医疗损害,由于村卫生室不能独立对外承担民事责任,且与乡村医生形成人格、财产、业务上的高度混同,因此既可由举办村卫生室的乡村医生承担赔偿责任,亦可先以村卫生室的财产承担赔偿责任,当村卫生室的财产不足以清偿医疗损害赔偿责任之时,再由举办村卫生室的乡村医生以个人财产承担补充责任(参见《民法总则》104条)。司法实践中,法院应当优先选择前者,主要基于以下两点考虑:一是乡村医生是最终的责任人,二是如果以村卫生室的财产先行赔偿,则有可能导致村卫生室因财产骤减而难以继续运转,这将直接影响到广大农村居民正常的看病就医,涉及社会公共利益的维护,除非发生了该所村卫生室没有必要存续的事由。例如,2011年4月21日,原告的妻子胡某因病找到乡村医生孙某诊治。孙某在为胡某输液过程中离开去碾米,后胡某猝死。同年4月22日,在当地派出所和村委会的调解下,双方达成调解协议,约定由被告孙某给予胡某家属精神抚慰金9.5万元,分五次付清,如违约加收欠款10%的滞纳金。签订协议后,被告仅支付胡某家属5万元,其余款未付。原告遂起诉至江西省遂川县人民法院,该法院依法判处被告孙某给付死者家属4.9万元(包括余款和滞纳金)。[8]
  2.在乡村医生联合举办村卫生室的情形下,无论是乡村医生基于自身职务行为造成的医疗损害,还是村卫生室聘用的其他医疗卫生技术人员基于职务行为造成的医疗损害,既可由联办村卫生室的乡村医生承担连带赔偿责任,亦可先以村卫生室的财产承担赔偿责任,当村卫生室的财产不足以清偿时,再由联办村卫生室的乡村医生承担补充责任。法院在裁判这类案件时,同样应当优先选择第一种路径,理由同上,在此不赘。当联办村卫生室的乡村医生对外清偿医疗损害赔偿责任之后,可以按照与受聘乡村医生之间签订的内部协议进行处理,没有协议的,可按我国《侵权责任法》14条的规定进行处理。例如,2012年12月6日12时许,山东省泰安市东平县大羊镇毕庄村的王某某因病到尚庄卫生室就诊,乡村医生毕某、李某在未做皮试的情况下,为王某某开具头孢曲松钠进行静脉输液,王某某随即出现呕吐、尿急等症状,后经抢救无效死亡。泰安市公安局鉴定认为:王某某系过敏性休克死亡。泰安市医学会鉴定认为:该病例属于一级甲等医疗事故,医方负完全责任。对于民事赔偿,乡村医生毕某、李某与被害人亲属达成和解协议,共同赔偿被害人亲属各项损失共计32万元。[9]这虽然是一起基于共同侵权而产生的医疗损害赔偿纠纷,但对于联办村卫生室的乡村医生而言,其赔偿责任的承担规则大致相同。
  有疑问的是,在村卫生室或举办村卫生室的乡村医生在对外承担医疗损害赔偿责任之后,能否向有过错的乡村医生或村卫生室聘用的其他医疗卫生技术人员行使追偿权?关于这一点,我国《侵权责任法》34条第1款没有作出明文规定。但在法理上,如果不赋予这些主体一定的追偿权,则在医疗损害系由其他乡村医生或医疗卫生技术人员故意或重大过失造成时,就会有违公平原则。[10]不过,在司法实践中要重点防止两种倾向:一是村卫生室将经营风险转嫁给有过错的其他医疗卫生技术人员;二是在村卫生室存在监督管理过失的情况下,让有过错的其他医疗卫生技术人员承担大部分责任。
  三、村委会举办村卫生室时的医疗损害责任认定
  (一)村委会的民事主体地位
  前文已述,我国共有645470所村卫生室。其中,村委会举办的卫生室共有349428所,约占54.14%,[11]居于主体地位。关于村委会的民事主体地位,学术界和实务界并不存在大的争议,因为村委会作为土地承包经营权合同的一方主体,已经得到了广泛的认可。但问题在于,村委会属于我国民事主体体系中的哪一种具体类型?关于这一点,有的学者主张将村委会纳入其他组织的范畴,[12]而有的学者则坚持将其作为法人对待。[13]应当说,这两种观点均有一定的道理。不过,根据我国2001年《第二次全国基本单位普查法人单位及产业活动单位划分规定》7条第1

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