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【期刊名称】 《法律适用》
医疗损害责任承担法律适用规则的完善和发展
【副标题】 对《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条、第20条、第23条的解读
【英文标题】 Consummation and Development of Law Application Rules of Assuming Medical Damage Liability: An Interpretation on Article 18,20 and 23 of “The Interpretation on Issues of Law Application in Trials of Medical Damage Liability Disputes of the Supreme People's Court”
【作者】 陈龙业
【作者单位】 最高人民法院研究室民事处{副处长,法学博士}
【分类】 民法分则
【中文关键词】 医疗损害责任;紧急救治;外出会诊;惩罚性赔偿
【期刊年份】 2018年【期号】 3
【页码】 50
【摘要】

医疗损害责任承担的具体规则是医疗损害责任纠纷法律适用中最为重要的实体法问题,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》对此作了重要完善和发展。特别是对紧急救治的具体情形予以细化并确定了相关责任承担规则;医师外出会诊导致患者损害应当由邀请医疗机构承担赔偿责任;明确了医疗产品责任中被侵权人请求生产者、销售者赔偿所受损害二倍以下的惩罚性赔偿标准。

【全文】法宝引证码CLI.A.1235281    
  
  2017年12月13日,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)正式发布,并于12月14日施行。《解释》的制定和发布,是最高人民法院贯彻落实党的十九大精神和习近平总书记关于健康中国重要论述,依法保护患者合法权益,保障医药卫生事业发展,推动构建和谐医患关系,促进平安医院建设,助推健康中国战略实施的有力举措。从内容上看,《解释》始终坚持问题导向,积极回应社会各方关切,切实解决审判实践中各方反应较为突出的医疗损害责任举证难、鉴定难、责任认定难等问题,推动建立健全医疗损害责任纠纷司法解决的长效机制。由于《解释》的社会关注度较高,现结合有关理论和实践中的问题、观点、意见等,对《解释》中有关医疗损害责任承担的重点难点问题做一释解。
  一、关于紧急救治导致患者损害情形的责任承担
  《侵权责任法》第56条规定了紧急情况下医疗机构实施紧急医疗措施的内容,但实践中对于如何认识该条中“难以取得患者或者其近亲属同意”以及紧急救助情形下的责任承担问题分歧较大,亟需进一步明确。在反复论证的基础上,《解释》第18条对因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者近亲属意见的情形作了细化,并对医疗机构紧急救治造成患者损害的责任承担规则作了规定。结合本条规定,对于紧急救治情形的责任承担问题应注意以下几个方面:
  (一)关于紧急情况的界定
  医疗机构实施紧急救治行为的前提条件是抢救生命垂危的患者等紧急情况。所谓紧急情况系指患者的疾病或病情存在迫在眉睫的重大风险,根本来不及告知患者相关信息并征求其意见,如不立即采取相应抢救措施将危及其生命或对其身体健康造成重大不利后果。如某患者因交通事故腿大动脉破裂大出血应立即手术止血;某患者因坠楼头部严重受伤急需开颅清除瘀血,否则会丧失生命或造成瘫痪、植物人等严重后果的情况等。[1]现行医疗法规规章对于“紧急情况”的界定为:患者因疾病发作、突然外伤受害及异物侵入体内,身体处于危险状态或非常痛苦的状态,在临床上表现为急性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重中毒、呼吸困难、各种原因所致的休克等。判断是否构成紧急情况,除了依据法律法规、诊疗规范外,还需要考虑以下两个方面:一是患者的生命健康受到伤病急剧恶化的威胁,这种威胁应当限定为对患者生命的威胁,而不能是对患者一般健康状况的威胁;二是患者生命受到的威胁是正在发生和实际存在的,患者伤病的急剧恶化对其生命安全的威胁不能是假想的,而应当是正在发生和实际存在的,不立即采取紧急救治措施必然导致患者死亡的后果。[2]此外,《侵权责任法》第56条仅规定了患者“生命垂危”的紧急救治问题,却没有规定患者存在重大身体健康风险需要紧急救治的问题,如某患者因机器切断三根手指的前端,被工友送到医院时已经因疼痛和失血而昏迷,此时其伤口已严重感染,如不立即切除该三根手指的剩余部分整个手掌甚至整条手臂都将不保,而等待患者苏醒对此行使医疗同意权完全来不及,在此情况下,为患者重大身体健康利益计,也应有适用危急救治的相关法律规则的必要。[3]应该说,从《侵权责任法》第56规定的文义上看,紧急情况不限于抢救生命垂危的患者的情况,还应当包括虽然患者的生命没有严重危险,但患者不能行使自我决定权,如果不采取紧急救治行为,患者的健康利益将严重受损的情况。具体实施紧急救治行为的是医疗机构的医务人员,但由于紧急救治是对患者自主决定权的一种限制和补充,关涉患者重大的生命健康利益,因而实施紧急救治行为应当严谨、慎重,为充分保障患者的利益,实施紧急救治行为应当经过一定的程序,即经过医疗机构负责人或者授权的负责人批准,医疗人员才能实施紧急救治行为。[4]
  (二)关于“不能取得患者近亲属意见”的具体情形
  《侵权责任法》第56条对“难以取得患者或者其近亲属同意”的情形没有具体规定,导致实践中对此适用有很大争议。一种意见认为,考虑到患者或者其近亲属明确不同意治疗的情况在实践中确有发生,在患者、医疗机构和患者的近亲属三者关系之间,患者本人的决定权必须得到应有的尊重,但不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权,如果不能取得患者的意见,只能取得其近亲属意见,医疗机构如何采取紧急救治措施应当有一定的判断余地,在患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时,医疗机构应当拒绝接受患者近亲属的意见。[5]另有意见认为,“不能取得患者或者其近亲属意见”,主要是指患者不能表达意思,也无近亲属陪伴,又联系不到近亲属的情况,但不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。[6]至于“不能取得患者或者其近亲属意见”的情形,例如汶川大地震中许多从废墟中挖出的重伤员已经生命垂危、神志不清,不能表达自己的意思,且难于联系、找到其近亲属以征求意见。在这种情况下,依据《侵权责任法》第56条的规定,应当经医疗机构负责人(医院负责人)或者授权的负责人(医疗队负责人)批准,对处于生命垂危状态的患者实施救治措施。[7]上述意见都有一定道理,对于患者不能表达意志的紧急情况下如何施救涉及到患者一方自主决定权和医院救治义务的协调问题。《解释》在综合各方意见的基础上,依据《侵权责任法》第56条、《执业医师法》第24条、《医疗机构管理条例》第31条的规定,基于及时救治生命垂危等紧急情况下的患者的考虑,在第18条第1款进一步细化,主要包括:1.近亲属不明的;2.不能及时联系到近亲属的;3.近亲属拒绝发表意见的;4.近亲属达不成一致意见的;5.法律、法规规定的其他情形。至于“近亲属的意见明显不利于患者利益的”情形。在《解释》起草过程中曾有明确规定。但经征求各方意见,这一情形与医疗伦理问题密切相关,较为敏感,且在情况紧急的状态下,患者近亲属意见“明显不利于患者,’的标准在实践中不好把握,为避免不必要的争议,《解释》对此并未规定,留在今后审判实践中继续探索和积累经验。
  适用本款规定要注意的是:其一,本款规定系与医疗机构的说明义务密切相连,此即意味着医疗机构应依据《侵权责任法》第56条的规定在紧急情况下要征询患者近亲属的意见,当然这应当按照紧急救助有关的医疗法律、法规及诊疗规范确定,不能对医疗机构有过苛的要求而影响对患者的紧急救助;其二,本款的适用前提仅限定在“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者意见的”情况,对于患者与近亲属意见不一致的情况,由于涉及医学伦理和专业判断问题,为避免不必要争议,并未作出规定,这一情形也非《侵权责任法》第56条的适用范围,当然从具体法律适用上讲,既要明确患者近亲属的知情同意权系患者自主决定权的延伸,要以患者自主决定权为基础,即在二者意见不一致的情况下,应当以尊重患者自主决定权为首选;另一方面,在价值导向上医疗机构也应当尽量本着救死扶伤的精神结合专业判断进行处理。
  (三)关于紧急救助情形下医疗机构的责任承担问题
  紧急救治是权利还是义务,学界和实务界对此有很大分歧。对危急情况下医疗机构之所以可以在未得到患者同意的情况下进行紧急救治,两大法系国家和地区的主流观点是认为此时存在“推定同意”,也即认为:在危急情况下,如患者能够及时作出意思表示,他是会同意医生所采取的“适当的”或“符合其最大利益的”的救治行为的。故此,只要符合紧急救治的条件,事后患者本人或其家属以未得到患者同意为由要求医院方承担责任是得不到法律支持的。[8]我国《侵权责任法》第56条并未明确回答这个问题,对此应当结合其他法律法规的规定和医疗行为自身特点规律来进行认定。《执业医师法》及《医疗机构管理条例》[9]的规定从文义上即明确了医疗机构具有一定的紧急救治义务。从患者的角度讲,应属于权利的范畴,即在生命垂危等紧急情况下,有得到紧急抢救、治疗的权利;而从医疗机构的角度讲,应当理解为紧急救治义务。[10]考虑到患者生命垂危的紧急时刻,抢救生命的机会可能转瞬即逝,医疗机构怠于实施紧急救治行为,可能会使本来可以抢救的生命无法挽回,从及时救治生命垂危等紧急情况下的患者,维护患者生命健康权益的角度出发,《解释》第18条第2款明确规定了因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的情形下,医疗机构及其医务人员怠于实施相应的医疗措施造成损害,患者请求医疗机构承担赔偿责任的,人民法院应予支持。至于医疗机构“怠于”救治,这本身就属于“过错”认定的范畴,应当依据有关医疗法律法规和诊疗规范关于紧急救治情形的规则予以认定。在此要把握的一个基本原则就是,在价值导向上要遵循鼓励和倡导医疗机构积极实施紧急救助,对于是否属于“怠于”紧急救助的情形,在认定标准上不宜太宽松,既要遵循有关诊疗规范的专业判断标准,也要尊重医学伦理并根据具体病情的主客观情况来综合认定。
  同样,本着鼓励医疗机构及医务人员积极采取紧急诊疗行为,促进医疗卫生事业健康发展和人民群众健康福祉的考虑,《解释》第18条第2款又明确规定了在侵权责任法第5

  ······三年不开张,开张吃三年

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【注释】                                                                                                     
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