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【期刊名称】 《河北法学》
论我国医保服务管理参与权的二元社会化配置
【副标题】 以制度效能为视角的分析
【英文标题】 On the Dual Socialized Allocation of the Participation Rights to Governance and to Service Delivery in China's Health Insurance System
【作者】 董文勇【作者单位】 中国社会科学院法学研究所
【分类】 医疗保险法律制度
【中文关键词】 医疗保险;社会化;服务参与权;管理参与权;改革
【英文关键词】 social health insurance; socialization; participation right to service delivery; participation right to co-governance; reform
【文章编码】 1002-3933(2017)10-0080-14【文献标识码】 A
【期刊年份】 2017年【期号】 10
【页码】 80
【摘要】

医保服务权及管理权之配置应以相应参与权的配置为前提,医保服务及管理之参与权的社会化配置改革具有法理上、政治上和经验上的正确性。配权目标有二:在基本制度方面,赋予社会机构以参与医疗保险服务的权利,并依据该参与权利依法取得医疗保险服务权和附属的管理权;在具体制度方面,分解政府办医疗保险机构的内部治理管理权,赋予社会组织和个人以参与治理管理的权利。社会化配权和社会参权有助于实现公立医疗保险机构的内部科学治理和外部有效竞争,并依此改善医疗保险机构的服务管理能力和效益。

【英文摘要】

The rights to the service delivery and to governance in the SHI system should be reallocated on the premise of the allocation of the right to participation, which has its correctness in legal, political and experimental facets. The furthering reform should be pushed forward in two levels which includes empowering social organs to participate in the service delivering and to possess the power of administration related in the macro-level and empowering the social organs and individuals to participate in the public governance to state-owned SHI institutions in micro-level. The ability and effectiveness of SHI service delivery which resulted from scientific governance and competition could be enhanced by the reallocation of the participation rights to co-governance and to service delivery.

【全文】法宝引证码CLI.A.1257037    
  
  

自上世纪80年代末以来,我国开始推行社会医疗保险(下文除特别强调外,均简称之为“医保”)的全面社会化改革,藉以解决医保的公平和效率问题。然而,这一改革并不彻底,除保险筹资制度实现了完全社会化以外,医保的服务体制和管理体制的社会化改革并不充分,其国家一元化的体制特征没有发生本质变化。为提升服务和管理的效率,国家在既定制度框架内采取了细部制度改进的技术主义路线,各种针对医疗服务的管理性政策法规层出不穷,而对医疗保险服务和管理体制的改革则少有触及。然而,这种重外部开源而轻内部挖潜的规则创制格局出现严重的内卷化(involution)趋势[1],改革的边际效益逐渐降低。从医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)与合同医事服务机构(以下简称“服务机构”)的长期博弈结果来看[2],前者总体上一直处于被动局面,管理能效难以继续提高;覆盖全国的经办机构和规模庞大的服务管理队伍格局也面临进一步提高效率的问题。既然既定制度框架之下的细部制度改进收效甚微,那么是否需要另辟蹊径、重启搁置已久的社会化改革和医保服务管理体制改革?从国外医保制度改革和我国公共服务体制改革经验来看,在诸多制度改进选项中,不应排除体制性的改革路径。社会医疗保险顾名思义应当社会化,有关医保服务管理的体制即基本制度也不应例外。为此,本文拟在分析现行医保服务和管理基本制度社会化改革留存问题的基础上,以管理和服务效能为标准评估其再社会化之可能性与必要性,提出服务和管理基本制度社会化的制度方案假设并施以理论推导验证。笔者认为,服务和管理制度再社会化改革以向社会赋予对医保服务和管理的参与权为必要前提,通过在法律上赋予社会组织和个人以医保事务参与权的方式动员全社会优质服务管理资源,为形成医保服务和政府办医保机构内部治理两个方面的社会化良性运行机制创造条件,进而提升医保服务和管理的整体能效。

一、医疗保险运行能效与服务和管理的社会化

社会医疗保险固有其社会性本质特征。社会性乃相对于行政性之称谓,具体言之:第一,医保关系的主体具有泛社会性,其类别包括个人、相关社会组织和必要的国家机关;第二,医保关系指向的客体是全社会最广泛参保人的医疗保障利益,此种利益乃属于社会公共利益,而非国家利益;第三,医保关系的内容是在全社会场域之内的公共医疗保险基金筹集、管理、监督和保险待遇给付,医保基金亦属于社会公共财产,而非国家财产。总而言之,社会医疗保险即由社会主办、为社会公益、由社会管理的医疗保险制度形式,从1881年德国首创社会医疗保险制度至此后该制度风行于全球,其制度的基本特征未有多大改变。而第二次世界大战后个别国家出现的国家医疗保障体制,本质上属于基于国家财政筹资的国民医疗福利制度,而非社会医疗保险制度。

我国医保改革的重要成功经验是实现了一定程度上的社会化,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)实现了保障对象的社会化、多元筹资渠道的社会化、属地统筹管理的社会化、经办管理权的社会化。与以城乡、行业或单位为保障单元、以国家财政或公有制集体公益金为保障资金来源、以政经合一的或纯行政性的单位为主要管理主体的行政化医保制度相比,经由社会化改革的医保制度充分地展示出了其运行能效,即在效率和公平两方面实现了兼顾且取得了良好的效果,主要体现在:医保实现全民覆盖仅仅用了短短的十年时间,基金支付能力和偿付比例不断提高,之前受保障水平参差不齐的城镇职工、事实上缺乏保障的城镇无业人员、长期被排斥在医疗保障体制之外的农村居民对新医保的满意度明显提升[3]。改革实践证明,社会化导向对于医保改革具有路径正确性。然而,医保社会化改革并未完成,社会组织和个人对医保服务和管理事务的参与程度较低,且无法律保障。从制度应然角度而言,我国医保服务管理体制存在再社会化的必要性。

(一)医保服务管理参与权的社会化配置问题

我国医保的社会化改革具有不彻底性,至少表现在医保事务参与权的社会化配置不足,具体而言:一是法律未向社会组织或个人赋予医保服务事务和管理事务的参与权,具体医保事务的服务权和管理权由准政府机构行使,呈现医保服务权和管理权配置体制的总体一元化特征;二是经办机构的内部管理权高度集中且封闭运行,由于法律亦未向社会组织或个人赋予管理参与权,因而公立医保经办机构内部治理的社会参与程度较低。

在有关医保服务及相应管理的基本制度层面,基本医疗保险事务(以下简称“基本医保”)与商业医疗保险活动各自独立运行。基本医保虽然属于“社会”医疗保险,但是医保的服务权和相应的管理权由作为政府附属机构的医保经办机构所专有,在法律未向其他组织或个人配置医保事务参与权的情况下,服务权和管理权的配置体制具有浓厚的行政垄断色彩,因而不存在社会举办的基本医保服务管理体系[4]。医保业务的经办方式单一,完全由医保经办机构办理,不存在委托办理形式。商业保险机构的经营范围主要限于商业健康保险服务,而基本医保的补充保险业务虽有商业保险机构介入,但其并不参与基本医保事务。此外,更无非营利性社会组织独立提供基本医保服务。

在医疗保险机构(以下简称“保险机构”)组织制度方面[5],我国在改革过程中并未制定“经办机构组织法”,《中华人民共和国社会保险法》虽然就“社会保险经办”作出了专章规定,但是没有详细规定组织制度。在无法可依的情况下,改革实践延续了政府主导社会改革和建设的体制,各地由政府设立了相应经办机构。经办机构均系附属于各级政府的“工作机构”[6],在人事制度和财务制度两个最核心的方面都是国家化的。在此情况下,我国社会医疗保险的组织管理体制仅形成了“有限外部社会化”的监督体制,即行政机关以外的利益相关人基本无权进入到经办机构内部以参与管理和运营,仅有权参与对服务和管理事务的外部监督[7];对服务和管理的监督以行政监督和审计监督为主、以社会组织对保险基金的监督为辅[8]。由此观之,社会化监督组织还没有在国家制度层面完全内化为经办机构的应有组成部分。我国医疗保险机构的社会化程度仍然不足。

医保服务管理事务之参与权的社会化配置不足乃整体而言,而作为制度局部的新农合制度则有较大突破。在国家层面上,新农合经办机构组织制度允许参合农民代表参与管理{1},也许可商业保险机构经办新农合业务,并依申请和遴选程序进一步获得服务权和管理权{2}。然而,鉴于参与主体类别的有限性,新农合制度的社会化还有待进一部提升。

(二)服务管理参与权社会化配置的能效关联

如同其他社会事业领域一样,政府主导下的改革使得整个社会医疗保险制度同样具有浓重的国家主义色彩。社会医疗保险制度内在应有的“社会性”和服务管理上的行政性存在错位,因此而预埋下了体制机制上的缺陷,并进而对医保服务和管理的效益产生消极影响。

在我国现阶段,政府将一部分社会服务和公共管理职能分离出来并交由部分事业单位承担,这些事业单位实际上发挥了行政执行功能。在这个意义上,医保机构变异为医保“经办”机构、政府“工作机构”,即执行和落实行政机关服务管理任务之机构,其行政性和附属性决定了职能的被动性、消极性,管理职能强于服务职能,因而难以完全发挥作为保险人而应当具备的职能[9],对被保险人的利益诉求也难以做出足够的响应[10]。

具体而言,一方面,经办机构作为政府的“工作机构”,经法律授权可行使部分以社会管理为内容的行政权力,同时代政府“经办”以医保事务为内容的公共服务[11]。在单方体制下,服务管理的改进主要取决于政府的政治自觉,并多将公民依其宪法权利而应当取得的医保待遇归结为居高临下的“惠民”[12],

因而保险给付水平具有不确定性;政策制定者和管理者对公民医保诉求的反应相对迟缓,且还须经受其价值判断、知识背景和个人意愿的筛选,难以保证决策和管理的科学性。而作为准行政机构,组织制度对工作人员的专业技术要求不可能太高,因此而制约了经办机构的服务能力和监督能力{3}。行政性、垄断性的经办机构组织制度决定了,经办机构与被保险人和服务机构之间缺乏平等对话权,从政府相关政策的制定到经办机构具体决策和执行均存在错误风险和有效性风险。例如,即时结算信息系统是经办机构的服务工具,然而一些地方的经办机构单方强行将该系统的维护费用转移给服务机构{4};又如,经办机构一般以简单定额的方式对医院发生的费用进行管理,缺乏协商谈判机制{5}。

另一方面,在行政化条件下,经办机构的职能容易发生异化,容易偏离其作为保险人的天然本职,故与其说经办机构是被保险人的“代理人”,毋宁说是政府保险事务的“管家”。经办机构业务上以被动的保险基金管理为主,而主动、积极地进行服务、监督的职能不足。例如,销制费用结算制度体现的是管理上的便宜性而非保障效果,该制度以向被保险人分配费用报销风险的方式,将保险人对服务机构的监督责任、与服务机构谈判的责任转移给被保险人。又如,尽管我国医保待遇水平还不很高[13],但是同时结余率却很高[14],在此情况下经办机构既做不到医保低费率,也做不到提高医保待遇,因而损害了被保险人的期待利益。此外,有关经办机构工作制度的规范性文件也没有专门就经办机构对被保险人承担的责任、医保工作绩效责任等作出规定。

行政化的经办机构天然与医保行政部门关系紧密,并很容易因此而形成外部医保服务权和内部管理治理权的行政垄断格局,进而倾向于排斥社会对基本医保服务事务和管理事务的介入,形成医保服务权和管理权对政府办医保经办机构的一元化配置。这种权利(权力)配置体制存在诸多问题:一是经办机构在内有行政授权、外无竞争压力的情况下,改进服务和管理的动力大为降低;经办机构的服务管理绩效缺乏外部参照,从而提高了政府和社会的监督成本。二是可能排斥一部分服务和管理能力更强、成本更低的组织机构进入基本医保领域,国家改进医保服务和运行能效的机会成本大为提高。三是参保人缺乏选择权,在医保管理制度、决策制度和经办机构治理制度封闭运行的情况下,被保险人缺乏表达合理利益诉求的渠道,同时又在事实上被剥夺了“用脚投票”的可能性,因而参保人和被保险人的合法权益难以获得切实保障。四是基本医保制度建立起来后,政府设立并不断扩大经办机构的规模,“服务型政府变成新的全能主义”{6},不仅行政成本随之大增,而且抑制了社会潜在经办资源的发育成长。

(三)服务管理之参与权的再社会化配置

鉴于医保服务和管理体制的社会化程度直接关系制度能效,因而我国仍有诸多必要推动医保再社会化改革。

第一,社会医疗保险是一项社会公共事业,不属于必须由政府直接管办的领域。政府在资源配置、社会治理以及政府管理模式等方面却具有一定局限性,进而容易产生政府失灵问题{7},特别是在直接面向基层、量多面广的社会公共服务领域,政府直接提供服务的劣势更容易放大。因此,理性的政府应当是“治理”的政府,而非“实干”和“操办”的政府{8},在医保领域尤其如此。过去的改革经验表明,“政府包办”的医保体制具有低效性和不可持续性,“包办”的结果可能是“包而不办”{9},政府职能缺位、越位、错位的经典问题难以避{10}免。有鉴于此,《中共中央国务院关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》(以下简称“《构建和谐社会决定》”)提出了完善社会管理需要“推进政事分开,支持社会组织参与社会管理和公共服务”的方针;在改革的关键时期,十八届三中全会就转变政府职能作出了部署,《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定法宝》(以下简称“《深化改革决定》”)明确将政府职能定位在“主导”层面,同时提出“简政放权”、“政社分开”、鼓励和支持社会各方面参与社会治理、“公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”等改革方向。这些方针构成医保服务管理体制再社会化改革的政治基础。

第二,医保服务管理行政化、一元化体制存在行政成本高且效能低的通弊。首先,医保业务具有高度复杂性、专业性、差异性、多变性,而岗位、技术类型、技术层次、编制数量均呈固定化的传统经办组织体制不适应经办业务的需要{11},客观上应根据业务的实际需要建立灵活的专业人员遴选和退出机制。其次,单一的经办体制不存在竞争,因而不利于提高服务管理效能。再次,我国地域广阔,人口分布不均,并非所有地域、所有业务均需要由国家建立专门的经办体系和组建行政化的经办队伍,否则会加大管理成本,有鉴于此,相关经办事务完全可以委托给社会机构。

第三,社会化分权和配权改革不仅能改善医保运行的有效性,而且会有助于改善医保、医疗事业的整个面貌。医疗服务关系具有非对称性,非由保险机构代表被保险患者制衡医疗机构,不足以平衡医患关系、保障患者的权益{12}。在实行社会医疗保险制度的条件下,医疗服务关系的主要形式是医疗与医保的关系,保险机构的支付和监督职能对于医疗服务的方式和效率、乃至对卫生资源的配置均起到“指挥棒”的作用{13}。在社会医保制度范围内,保险机构更是总括、协调各方的核心主体,合理的医保服务管理对医保资源的有效利用起到激励、约束、协调等社会管理作用。服务权和管理权的社会化配置是保险服务管理民主、科学、安全的保障,其溢出效果可扩及医疗和医保事业发展的全局。

第四,服务权和管理权配置的行政一元化以及经办机构内部治理权配置的一元化不足以保障基金安全。医保基金被经办机构及其工作人员挪用、占用、骗取、送人情的现象是个一直存在的老问题{14},这是个“对监管者的监管”经典问题,也暴露出内部监督的有限性和民主化治理的不足。为保障基金安全、保障参保人对基金所有权,可以通过经办组织机构社会化的方式将外部横向社会监督加以内化、落实所有权人的处理权。

综上,外部服务权和内部管理治理权的行政一元化配置体制不利于保险人职能的发挥。然而,参与权的配置是取得服务权和管理权的先决条件,目前我国社会组织和个人尚缺乏医保事务的参与权,进而阻碍了医保服务权和管理权的社会化配置。有鉴于此,我国医保服务管理体制的再社会化须从参与权的社会化配置角度切入。医保服务管理之参与权的社会化配置主旨有二:一是对医保服务权和附属的管理权做分解并作部分剥离,享有服务参与权的社会机构提出申请的,依法配予,依此建立医保服务及附属管理事务的社会化参与体制;二是将政府办医保经办机构的内部管理治理权作部分拆分,享有参与权的社会组织或个人提出申请的,可依法对其配予,依此建立公立医疗保险人的社会化治理结构和医保事务的社会化管理制度。

二、医保服务参与权的社会化配置进路

对具体医保服务参与权进行社会化配置改革符合执政党和国家对于社会发展战略和医疗卫生体制改革的目标。这一改革方向不仅具有政治和政策基础,也符合我国《宪法》2条第2款有关人民以适当形式管理社会事务之权利的规定,且已经体现于新农合的初步改革实践。

(一)医保服务参与权社会化配置的基本理念

《构建和谐社会决定》倡导社会公共事务的社会协同和公众参与,党的十八大报告也明确了“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障”的社会治理体制建设目标。这些政治纲领性文件中的“社会协同”中的“社

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【注释】                                                                                                     
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