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【期刊名称】 《金融法苑》
一不小心就成了保险公司
【副标题】 何谓“保险”(二)【作者】 辛君
【分类】 保险法【期刊年份】 1999年
【期号】 16(16)【总期号】 总第二十八期
【页码】 44
【全文】法宝引证码CLI.A.1145467    
  在整个80年代中,美国的健康医疗成本上升率大约是一般通货膨胀率的3倍,政府估计,这样的成本是美国国内生产总值(GNP)的15%。飞涨的健康医疗费用使得人寿保险公司及其类似的组织(比如健康维持组织)大受其益,个人和企业主为其支持的医疗计划所支付的保费已经增加了20%或更多。
  不过,能及时把握商机的可不仅仅是保险公司,许多组织和机构都试图对医疗成本进行分析以寻找各种提供医疗方式的替代方案。这些健康服务方案涵盖的范围相当广泛:借用“武装到了牙齿”的说法也许算不上夸张,因为牙医预付保健服务公司准备提供的正是这样一种方案。
  牙医预付保健服务公司(以下简称服务公司)的方案主要由下列内容组成:(1)服务公司首先与许多雇主签订合同,由这些雇主每月向服务公司支付一定的费用,从而保证在这些雇主的雇员需要之时,可以享受特定的牙齿保健服务;(2)同时,服务公司还与牙医签订合同,由后者提供这些特定的牙齿保健服务,但是不管其提供了多少服务,服务公司将每月向牙医支付固定的费用;(3)此计划的参与者只能享受该组织指定的牙医所提供的牙齿保健服务;(4)服务公司一般要求牙医协会提供一份由第三方出具的履约保证书(Performance bond),以保证牙医会在约定的年度履行约定的服务;(5)此计划不提供意外事件的看护、住院病人的医疗和身体看护,也不提供规定区域之外的或门诊的医疗服务。
  计划听起来挺美,只是还未推行,服务公司就陷入了与西方汽车设备公司相同的困境(见上期《金融法苑》)。犹他州的保险委员会认为,该计划已侵入了犹他州法典注释所定义的保险范围,所以该计划既构成了保险活动,该服务公司也属于应受到保险监管的健康维持组织(Health MaintenanceOrganization,简称HMO),因而,禁止该公司开展此项应经特殊许可的业务。(根据犹他州法典的有关规定,所谓保险合同是指根据此合同,某人将基于可确定的风险机率向另外的人赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。)
  这一次,愤愤不平的服务公司率先提起了诉讼。盐湖城的地区法院支持了保险委员会的调查结果,驳回了服务公司的诉求。百折不挠的服务公司继续提起上诉(Prepaid Dental Services, Inc. v. Day)。
  在上诉法院,服务公司受到了与西方汽车设备公7截然不同的待遇。上诉法院发现,根据保险的定义,保险合同所涉及的风险,在保险公司而言,是指那些支付了保险费的人都可能碰到的风险,当合同所指称的意外事件发生时,保险公司就应承担因此而导致的费用。很显然,在上述的牙齿保健服务计划中,存在着一定的风险,即计划的参与者可能会需要牙齿护理,而且,这种风险可能波及所有的计划参与者。
  牙齿保健服务计划就这样变成一种保险活动了吗?服务公司无意中又变成了保险公司了吗?不,别忙,上诉法院发现了更为关键的一点,那就是,在该计划中,风险不是由服务公司承担的。无论计划的参与者是否需要保健服务,服务公司支付给牙医的费用都是一样的,在参与者不需要保健服务时,对服务公司而言,并不比参与者需要保健服务时更省钱。由于服务公司并没有承担任何风险,因而,上诉法院认定,该计划所涉及的合同不是一种保险合同。
  服务公司可算出了一口冤气,不过,它也许不知道,在这个问题上,它并不是第一个赢家。早在50年前,在Jordan v. Group Heath Ass' n一案中,法院就认定,由非营利性组织Group Heath Ass' n通过按月向其注册的医师支付费用的方式运行的一个健康计划不是保险。判决作了如下宣告:
  无论此合同是一个保险合同还是一个损失赔偿合同,在未来不可预见的事件中,一方

  ······

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