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【期刊名称】 《比较法研究》
美国传染病强制医疗制度及启示
【英文标题】 Legal System of the United States'Compulsory Medical Treatment of Infectious Diseases and Its Enlightenment
【作者】 雷娟
【作者单位】 南方医科大学人文与管理学院法学系{副教授}
【分类】 17
【中文关键词】 Speaker案;Daniels案;传染病强制医疗;MSEHPA
【英文关键词】 case of Speaker;case of Daniels;compulsory control of infectious disease;MSEHPA
【期刊年份】 2014年【期号】 6
【页码】 157
【摘要】 美国Speaker案和Daniels案,揭示了为防治传染病而频繁使用的强制医疗控制措施,却屡次伤害和侵袭公民个体的权利和自由的现实。实体法必须对自由进行限制,但其正当性还应得到程序性规则之检视。两起事件暴露出美国传染病防治中出现的立法及法律实施问题,在强制医疗过程中完善保障患者权利的规则、明确法院审查原则和审查标准以提高审判智慧方面,为我们提供了经验和借鉴。
【英文摘要】 Case of Daniels and case of Speaker in the United States in 2007 revealed the measures of Compulsory Medical Treatment frequently used for control of communicable diseases,which always hurt and invade the rights and freedom of citizens. The conclusion that whether substance must limit freedom needs to get examined by the procedural rules. The two cases exposed the problems of legislation and law enforcement in prevention and treatment of infectious diseases in the United States. It also provided experience and reference for us to perfect the rules to protect patients’rights and to improve the judgment of wisdom with the principles and standards of judicial review.
【全文】法宝引证码CLI.A.1199147    
  H7N9禽流感在国内爆发,埃博拉病毒(Ebola virus)在全球肆虐,再一次引起国人对传染病防治的关注。面对新型传染病对公共安全的危害和威胁,各国均赋予政府一定的公共卫生权力,对传染病患者、疑似传染病患者采取强制隔离治疗等措施,以防止对公共健康造成破坏。强制医疗将政治、经济和社会实践、利益、价值及歧视交织在一起,使得行使公共卫生权的部门成为治理的重点。[1]一方面,各级政府需要更大权限以应对突发的公共危害和风险,维护公共健康和公共利益;另一方面,公民个体的权利和自由却屡遭强制措施的伤害和侵袭。这些强制行为造成维护公共健康与尊重个人自治和尊严之间、关爱与伤害之间的紧张关系。强制性隔离治疗成为控制传染病扩散以及对患者进行有效治疗的最理想选择的观点,不断受到质疑。[2]如何寻求二者之间的最佳平衡点,强制医疗的必要性与权利保护的程序性之间如何相互制约,我们或许可以从美国的做法中总结教训,找寻经验。
  一、Speaker案和Daniels案
  2007年,美国公共卫生领域发生了两起引起轰动和广泛关注的案件。
  (一)Speaker案和Daniels案
  1.Speaker案
  2007年5月,40岁的美国犹太律师Andrew Speaker结核试验结果为阳性。5月9日,乔治亚州公共卫生部药敏试验结果显示Speaker患有多耐药性肺结核(MDR-TB)。10日,Speaker被要求取消其原本打算14日开始的欧洲蜜月旅行计划。在未通知任何公共卫生官员的情况下,Speaker私自将其出发日期提前至12日,离开亚特兰大前往欧洲。18日,疾病防控中心(CDC)接到乔治亚州公共卫生部关于Speaker已开启国际旅行的通知后,立即开始在欧洲寻找其踪迹。22日,疾病防控中心对Speaker所做的药敏试验分析结果显示,其所患疾病为广泛耐药型结核病(XDR-TB)。[3]24日,Speaker违背其滞留罗马的承诺,乘坐国际航班飞到捷克的布拉格后再继续飞往蒙特利尔。疾病防控中心在无法联系到Speaker的情况下,随即要求美国运输安全管理局(DHHS)发布命令禁止Speaker登上任何飞往美国的航班,并通知了意大利卫生部。同时,美国健康与人类服务部(TSA)根据国际卫生条例(International Health Regulation)的规定,通知世界卫生组织Speaker的情况可能引发国际公共卫生紧急状态。25日,Speaker开车从加拿大回到美国。[4]疾病防控中心通过电话定位确定Speaker准确位置后,命令其到纽约医院进行临床评价,并执行联邦政府批准的临时隔离令。31日,Speaker由亚特兰大转到国家犹太医学中心进行治疗。6月2日,丹佛县卫生部门根据隔离令安置Speaker后,疾病防控中心撤回了联邦隔离令。7月17日,在针对患多耐药型结核病的肺部进行切除手术、确定不再具有传染性后,Speaker从国家犹太医学中心释放。[5]吊诡的是,国家犹太医学中心和疾病防控中心7月3日宣布,进一步试验结果表明,Speaker所患为多耐药型结核病,而国际卫生条例规定禁止长途航空旅行措施的适用对象为广泛耐药型结核病。7月中旬,与Speaker一起乘坐从布拉格到蒙特利尔航班的乘客,以其为被告,向法院提起侵权诉讼,导致Speaker事件再次引起媒体的关注。
  2. Daniels案
  2006年7月,27岁的俄罗斯裔美国人Robert Daniels被亚利桑那州凤凰城的医生诊断患有广泛耐药型结核病。[6]之后,Daniels自愿应隔离令要求,隔离在一个治疗中心,并被要求服用药物以及离开隔离场所时必须戴口罩。公共卫生官员在认定他17次违反隔离令(未按规定服用药物、未带口罩前往当地便利店,甚至有与他人做爱的行为)后,取得法院令(court order),判令将Daniels带到马里科帕县医疗中心非自愿禁闭于病房治疗10个月,以防止他将病症传染给他人。在整个隔离期间,他被要求脱衣搜身,搜走了电视机、收音机、电话和电脑,只能用投币式公用电话与外界联系。至少9个月禁止在病房外面活动,不允许进入浴室、教堂和院子,禁止接待家人来访。隔离治疗行为导致Daniels的体重减轻了约100磅,并且肾功能明显下降。2007年3月,亚利桑那共和报、美联社、美国之音等多家媒体对此事件进行报道,引起广泛讨论。[7]2007年4月7日美国公民自由联盟(ACLU)注意到Daniels案件,[8]并于5月31日代表Daniels以亚利桑那州马里科帕县公共卫生官员、县治安官等三人为被告,就Daniels如同被指控犯罪而入狱的囚犯般的悲惨遭遇提起诉讼,指控县官员对Daniels所采取的不人道的监禁。同年7月31日,Daniels进入曾经为Speaker做手术的医院,实施肺部切除手术,9月18日出院。2007年10月9日,Daniels从隔离医院逃离,去往莫斯科。此案至今尚未审结。
  (二)案件评述
  这两起案件的发生,让美国社会及学界重新审视强制医疗的立法与实践,看似类似的案件却体现着联邦与州在行使隔离检疫权时的不同处遇。Speaker案更多地暴露出联邦隔离检疫制度存在的问题。首先,在Speaker诊断结果尚未明确的情况下,就对其采取针对广泛耐药型结核病方可采取的禁止长途航空旅行措施,其合法性受到质疑;其次,虽然2007年6月6日,国会就此问题举行了听证会,但对联邦临时性强制隔离措施是否适用听证程序,在法律上缺乏明确规定。因此依旧将1963年至今的第一个联邦隔离令(5月25日执行,6月2日撤回)置于违法的境地。对Daniels案的质疑则集中于州隔离检疫规定的缺陷,病人对社会的危害性是否大于罪犯?如果对罪犯都必须依法保障其正当权利,那么,限制人身自由的强制隔离措施,能否以公共利益的名义对病人的权利恣意地剥夺?采取强制医疗措施的联邦和州的决定是否违法,取决于美国联邦和州有关强制医疗的法律和判例。
  二、合法性依据:美国强制医疗的立法及判例
  受联邦主义的影响,美国的立法体系划分为联邦与州两个层级,其在各自的系统内有效运作。在美国,隔离可以追溯到最早的殖民时期,为防止天花和其他可怕的热病,船只被要求搁浅,个人被迫隔离。随着宪法的修订,强制隔离权成为州警察权的一部分,以此保护居民的健康、安全和道德。同时,联邦政府有权为防止传染病的蔓延,阻止个人或货物进人国家或穿越州界,关于法律所规定的州或联邦政府范围内的隔离是否恰当的争论贯穿于19世纪的始终。直到20世纪后期,法院才开始重视作出隔离人身保护令之前的程序保障。
  (一)美国联邦隔离检疫制度
  1.美国联邦强制医疗的立法
  联邦层面涉及传染病防治的规则主要集中于美国法典(U.S. Code)第42编公共健康与福利(ThePublic Health and Welfare),其中第六章公共健康服务(Public Health Service)第七节检验检疫(Part G)部分第264条至272条明确规定了传染病防治措施:禁止从特定地方人境及进口,以避免传染病传播;战争期间的特别隔离检疫;隔离地点、场所及港口;执行官及其他官员的隔离检疫责任;健康证明书;有关民航隔离检疫的规定;违反隔离检疫法规的处罚以及隔离检疫官遵守行政程序等内容[9]。美国针对传染病患者可采取逮捕、拘留、检测等强制措施。其中第264条(b)明确规定了强制医疗措施的适用对象,即总统在听取国务卿会同卫生总长之建议后发布行政令(executive orders)指定传染病,本条关于逮捕、拘留或有条件释放的规定,只可适用于前述指定传染病。简言之,联邦隔离检疫令只适用于患有传染病清单上的疾病的患者,清单上的疾病只能由美国法典确定,或由总统以行政令的形式指定。传染病防治的第264条(d)则规定了强制医疗措施的适用条件,即对于下列合理怀疑感染传染病的,若符合条件可采取逮捕及检测:(A)从一州迁往另一州的;(B)可能传染给他人的传染源,而从一州迁往他州的。对于可能为传染病人,或经检测后为传染病人的,可在适当时间内采取合理必要的方式予以拘留。前项所称条件是指:(A)该传染病在传染期;(B)该传染病虽未在传染期,但若传染给他人,可能造成公共卫生紧急危险的。为了防止传染病蔓延,美国联邦法律特别强调对传染病患者行动及迁徙自由的限制。
  美国卫生与人类服务部于2005年提出联邦检疫修订法案(以下简称FQR)的动议,试图就联邦法的适用范围、正当程序的具体制度和规则方面重新作出调整:(1)扩大联邦权力的范围,因为他们认为具备如发热、皮疹、持续咳嗽或腹泻等检疫疾病的条件,可以界定为“病人”。不以传染病清单上的疾病,而以症状为标准来确定联邦法的适用对象。这种方法体现了联邦政府为适应和更加迅速地回应新威胁方面作出重大改变。这一授权,为提高联邦政府更广泛地行使监督权,产生相应的社会效果提供法律依据。(2)授权联邦公共卫生官员对患者采取“三个工作日”的临时隔离。之后,官员可以对有理由相信其符合检疫疾病要求的个人或群体作出完全隔离命令。检疫的期限不得超过潜伏期和传染期,如广泛耐药型结核病,可以是几个星期到几个月。在修订法案中,联邦政府不打算为个人提供临时隔离期间的听证,但个人可以请求参加完全隔离或检疫命令的行政听证。行政听证程序包括正当程序的标志性因素:通知、公共决策前的听证和与会见律师的权利。不过FQR修订法案依然存在着下列缺陷:必须由个人申请举行听证会的规定,可能会耽误或阻止那些对法案不了解或卫生行政部门主动采取行为的独立审查;这个程序可以为非正式,甚至允许听证完全基于书面材料作出,并且听证官可以是疾病防治中心主任推荐的联邦公共卫生雇员(欧洲人权法院发现这一做法有违反《欧洲人权公约》的图谋,因而要求由法院来组织听证)。批评人士担心修订的法案可能侵犯公民自由、隐私和财产,正当程序专家则不赞成对临时隔离检疫不进行任何听证,并且认为FQR的修订法案也未能对受到完全隔离检疫命令者限制的个人或群体提供更完备的正当程序。因此,联邦政府未采纳修订FQR的法案动议。
  2.美国联邦强制医疗判例法小宝
  除联邦法律以外,联邦法院审理的案件认为,为避免他人接触传染性疾病,可以通过检疫限制个人自由,并通过判例确定了隔离检疫的程序。美国联邦法院的判决主要涉及两个领域:一是对强制医疗权的界定;二是对正当程序的解释。
  第一,确定强制医疗权的判例。1824年Gibbons v. Ogden案中,美国联邦最高法院认为隔离系一项警察权,[10]由此确定了政府在传染病防治领域享有强制医疗的权力。1905年Jacobson v.Massachusetts案中,美国最高法院认为,强制预防接种是为了保证社区的安全,虽然有人会对接种的疫苗产生过敏或不良反应,但不能因为个人原因,就认为强制预防接种的法律违宪。公共卫生主管机关为了防止传染病传播,可以要求形成公共风险的人,接受强制措施,但强制措施本身不能造成相对人的健康风险,[11]即强制预防接种的规定并不违宪,公共卫生主管机关享有此项权力。1965年Wrightv. De Witt School No. 1案中,联邦最高法院认为,虽然阿肯色州已经有50年没有出现过天花,学校里未接种的学生也没有出现不良反应,但传染病的控制是各州的重大权益,儿童还是应该接受预防接种。[12] 1986年City of New York v. New St. Mark’s Baths案中,联邦法院认为,艾滋病的控制是各州的重大权益,纽约市根据法律的规定,将有高危险性行为、容易传染艾滋病的场所关闭,并不违反美国宪法保障基本人权的精神。[13]此项判决确认了州政府针对艾滋病的预防,享有强制关闭相关场所的权力。
  第二,解释正当程序的判例。明确政府享有强制医疗权力之后,法院的重心放在如何在强制医疗措施与公民权利和自由之间达致平衡,对程序的控制成为控制行政权最有效的方式。因为“随着政府权力不断地急剧增长,只有依靠程序公正,权力才能变得让人容忍”。[14]因此,联邦法院的判决重在解释何为正当程序。1943年Noland v. Gardner案中,美国联邦最高法院认为,接受检疫的人,在向法院申请保护令前,应该先向公共卫生主管机关提出申请。[15]1959年State v. Snow案中,美国最高法院最终认为,肺结核病的强制住院或者强制检查,与精神病病人强制住院治疗一样,也要符合正当程序。[16]1966年In re Halko案中,联邦最高法院认为,如果卫生主管机关认定病人具有危险性,有隔离的必要,可以拒绝人身保护令的申请。[17]法院认为公共卫生机关有这样的权限,并且经过正当法律程序,个人的人身自由可以受到限制。1980年Greene v. Edwards案中,联邦法院认为正当法律程序应该包括:书面通知;律师代理;出庭应诉,相互讯问,提供证据;强制隔离处分的证据必须确凿充分;提供笔录以便当事人上诉。[18]
  综上观之,美国联邦立法及判例对于强制医疗的态度是从保护他人的安全出发,公共卫生主管机关可以对有传染风险的个人采取限制人身自由的隔离措施,在符合正当程序的前提下,不违反宪法的规定。争议在于如何理解正当法律程序的要求,听证程序是否必须以及如何组织听证才能保障程序的公正性。
  (二)美国州强制医疗的立法及判例
  1.州紧急卫生权示范法
  州政府在其境内的隔离检疫权来自于警察权,虽然所有的州都享有这样的权力,但各州的法律之间存在着很大差别。为了协调各州的规定并为各州提供一个评估其应对突发公共卫生事件法律优劣的工具,同时为了更好地应对突发的恐怖主义、传染病事件,2001年12月21日由乔治城约翰霍普金斯大学法律与公共卫生中心公布了草拟的州紧急卫生权示范法(The Model State Emergent HealthPowers Act,以下简称MSEHPA)。[19]该示范法共8章810条,分别为第一章名称、现象、目的及定义;第二章公共卫生紧急计划;第三章公共卫生紧急事件的发现与追踪;第四章宣布进入公共卫生紧急状态;第五章公共卫生紧急状态的特殊权力:财物的处理;第六章公共卫生紧急状态的特殊权力:人民的保护;第七章公共卫生紧急状态信息公开;第八章其他。在州宣布进入公共卫生紧急状态时,示范法赋予公共卫生主管部门可以采取强制预防接种和强制治疗措施,州政府享有对抗严重的传染性疾病以及生物恐怖主义攻击的权力,并对隔离检疫作了详细的规定。虽然MSEHPA仍旧受到人权主义者的强烈攻击,认为这一示范法赋予州政府太大的行政权力,侵害公民的基本权利,但由于该示范法揭示了隔离权的实质,因而受到应对公共健康挑战的政治和法律界的集体关注。截止到2011年,超过39个州和哥伦比亚特区通过了与这一示范法类似的法案。[20]
  2.州强制医疗的有关判例
  州强制医疗的判决同样涉及确定州政府享有强制医疗权以及对正当程序的解释。1883年爱荷华州最高法院指出,检疫一直作为行之有效的防止传播蔓延的方式而为人类所必需。同样,1875年缅因州最高法院宣布,国家的法律是所有法院的最高法律准则。个人权利具有渗入到公共利益的必要性。[21]1980年Greene v. Edwards案中,西弗吉尼亚州最高法院认为,传染性结核病患者享有与被采取民事拘禁的精神病患者相同的程序权利。这些保障有请律师的权利、听证权和上诉权。程序价值体现于通过对复杂事实的认定,以严格的程序保障个人的合法权利得到实现。[22] 1995年City of NewYork v. Antoinette R.案中,纽约法院重申了州在实体上必须有公共健康利益并保障个人的正当程序权利,隔离措施才有其正当性的观点。
  三、案件背后的制度缺失与实施瑕疵
  (一)美国联邦强制医疗存在的问题
  美国联邦强制医疗的立法历史悠久,并经过不断的讨论完善,但实施过程中依旧存在着制度性缺失。
  1.僵化的清单式法定传染病列举
  美国联邦法律对传染性疾病采取在法律条文中清单式列举,联邦公共卫生权力只适用于清单上的疾病的方式,优势在于确保法律的确定性和可预测性,病人能够轻易识别和辨认其所患系对公共利益和安全造成严重威胁的疾病。然而,不可预知的新发输入型、不明原因的传染病或症候群不断涌现,尚未明确的以及变异的病毒,超出现代医学发展的速度和人类的认知水平,导致传染病病种无法在法律条文中完全列举。总统发布行政令才能将每一种新的威胁纳入检疫疾病清单的方式,剥夺了联邦政府在回应新兴威胁时的自由裁量权。FQR修订法案提出以症状来界定“病人”取代传染病清单的动议,虽然经过2005年至 2009年四年的讨论,但因为政府明确提出要“进一步修订和复查更新该法案的必要性”的讨论意见,美国卫生与人类服务部作为疾病防控中心(CDC)的上级机构,最终还是撤回了该法案的修订提案,使得该建议被搁置。因此,僵化的清单列举模式依旧未能被打破。
  2.有限的措施类型
  美国公共卫生行政部门为防止疾病的扩散和蔓延享有三项拘禁权力:已知感染者的隔离,接触传染病但尚未患病者的检疫以及为照顾和治疗患者而采取的民事监禁(civil commitment),即强制住院。[23]联邦政府在处理包括多耐药型和广泛耐药性肺结核等传染性疾病威胁时,联邦法律未授予其运用一系列可能有用的如个人筛选、追踪接触者、直接观察治疗等措施的权力。授权的范围仅集中于隔离检疫、强制住院,这一做法限制了联邦政府在应对突发公共卫生事件时的实施效果,一旦联邦政府采取隔离检疫之外的措施,则被置于违法的边缘。
  3.缺失的正当程序保护
  联邦隔离法律缺乏对患者正当程序保护性的规定,因为法律既未赋予个人针对隔离检疫令公正的听证权利,也未明确隔离检疫的期限。宪法要求赋予个人因民事监禁或拘留,包括传染性肺结核在内的不偏私的听证权利。因此,当前未赋予个人对隔离检疫令听证权的联邦检疫法可以说是违宪的。Speaker案中,虽然联邦政府赋予Speaker听证权利,实际上却无法在隔离检疫法中找到相关依据。英国学者Robyn Martin认为,英国的《公共健康法》未对拘留期限作出规定,该法关于“只要认为有必要拘留,羁押期即可延长”的规定,致使羁押期限可能延续到命令的标的消灭—即病人不再具有传染性。[24]源自于英国法律传统的美国传染病防治法,同样未规定隔离检疫的期限,而是以治愈为标准。立法缺乏固定时间限制钳制了行使拘留权的可预见性,可能违反法律明确性原则,程序正当性受到质疑。
  (二)州强制医疗存在的问题
  堪称完美的MSEHPA强调了州政府对突发事件的应对权力,却忽略了正实施过程中对公民权利可能造成的伤害,强加于Daniels的隔离令暴露了示范法实践操作层面上的不足。
  1.被隔离检疫者法定权利与实现效果的差距
  为了防止强制隔离检疫行为对公民权利和自由的侵犯,MSEHPA赋予被隔离检疫者通过向法院提出申请的方式,要求公共卫生主管部门说明不能释放的理由以及听证权利。[25]同时第605条还规定,如果依照优势证据(by a preponderance of the evidence)原则,

  ······谨防骗子

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