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【期刊名称】 《西南政法大学学报》
积极稳妥地推进医疗保险制度改革
【英文标题】 To Steadily Boost the Reform of the Health Insurance in Chongqing
【作者】 张艳【作者单位】 西南政法大学
【分类】 医疗保险法律制度【中文关键词】 医疗保险;个人负担;医保监管
【英文关键词】 health insurance;individual burden;supervision
【文章编码】 1008—4355(2003)05—0049—05【文献标识码】 A
【期刊年份】 2003年【期号】 5
【页码】 49
【摘要】

医疗保障制度的改革和建设,直接涉及千家万户的切身利益,为积极稳妥推进重庆市医疗保险制度改革,我们应针对现行医疗保险制度中存在的一些亟需解决的问题,积极采取措施,在加大医保投入的同时,合理控制医疗支出,规范医院的诊疗行为,提高对参保人员的保障程度。

【英文摘要】

Health Insurance deals with the benefit of thousands of people.To steadily boost the reform of the system of the Health Insurance in Chongqing,we should take some measures to solve the existing problems,increase the investment,control the expenditure,rule the diagnosis and treatment,and improve the degree of the insurance.

【全文】法宝引证码CLI.A.182666    
  由于疾病风险是社会大众无法回避、难以预期的人生风险,对疾病风险加以防范和控制的基本医疗保险也因此而成为整个社会保障制度中受众最广的组成部分,它与社会大众的日常生活息息相关。医疗保障制度的改革和建设,深刻地影响和改变着人民群众的生活方式和基本权益。会经济发展扫清障碍。
  由于医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整,因此宜采取渐进式的改革方式:负担不能过重,标准不能过高、推进速度不能过急,改革范围应逐步拓宽,并应充分考虑发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗需求的差异,区别制定标准。从国外的实践看,医疗保险改革有三个主要目标:公平性、高效率和医疗服务高质量。改革的趋势是:力争所有公民享有最低的医疗保障机会;追求更理想的宏观经济效益,即医疗费用的增长不能超过国家资源的能力与合理比例,在尽量低的成本下,提供尽量好的服务。其中费用的控制、管理与合理使用卫生资源应是一条主线。实践中,强化需方费用控制最初是从患者分担一部分医疗费用开始的,通过调整经济利益,增强患者的费用意识,以达到控制医疗费用的目的。
  由于我国现在的医疗消费水平还很低,全国医疗费占GDP比重只有3%左右(1990年),不仅与发达国家平均的9.2%难以比拟,在发展中国家也不算高。如印度为6%,亚洲平均为 4.5%。因此,医保改革实践中,我们必须参考国民经济状况,保持医疗投入的适度增长;同时,还应积极采取措施,以有效地控制医疗费中不合理的因素,降低医疗成本,提高医保效率。我们目前已采取了一些有效的措施,如行政干预、加强保险机构的监督作用等;今后还可以参考发达国家的作法,加强对医患双方的制约机制。
  重庆市作为我国西部唯一的直辖市,为充分发挥其在西部开发中的龙头作用,更应在社会保障法制建设,尤其是医保体制改革中大显身手,以期为自身社会经济发展扫清障碍。
   从现实看,重庆市城镇职工基本医疗保险制度运行基本平稳。据重庆市劳动和社会保障局统计,截止2002年10月31日,重庆市35个基本医疗保险统筹地区中,有31个统筹地区的医改实施方案已获市政府审批同意,其中已经有18个统筹地区实施了基本医疗保险制度,参保职工人数已达50.48万人。全市基本医疗保险统筹基金累计收入1 3872万元,支出I0521万元,结余3351万元;个人帐户累计收入1 1718万元,支出5617万元,结余6101万元。与此同时,现行医保制度中存在的一些现实问题也应引起我们的高度重视,为促进我市基本医疗保险制度持续稳定的健康发展,我们必须迅速采取措施以妥善处理当前医保改革中出现的这些急待解决的现实问题。
  一、当前重庆市医改存在的主要问题
  外部问题是人口老龄化、平均工资偏低给统筹基金带来的支付压力,医保发展不平衡,企业状况差别大。内部问题是医保社会化服务水平较低,基础管理比较落后(由于我市医疗保险计算机网络建设滞后,无法实行持续高效的监控。目前多数地区仍为人工操作,工作量大,手续繁杂,给参保职工就医、结算等带来不便)。在配套改革方面的问题则是医疗保险、医疗机构、药品流通体制等三项制度改革不同步,发展不平衡:上限封顶政策不利于医疗救治,医保费用审核不尽合理,定额付费容易诱发医患矛盾,转院扣费有失公允;医保部门对医院缺乏有力的监管,医院普遍存在管理混乱和药价虚高的现象;药品流通环节多,利润空间大,药品招标与集中采购不规范;目录用药备药率和使用率处于较低水平,个人自付率居高不下;医疗机构诊疗、收费行为不规范,分解收费、重复收费等现象较为严重,医保配套政策不完善,配套改革尚未启动,还没有建立社会救助制度。这些问题可归纳为以下几个方面。
  1.保障水平偏低,个人负担偏重
  重庆市基本医疗保险目前是按职工平均工资10%的筹资比例来执行的,筹资比例偏低,仅与国家要求的10%起始筹资比例持平,{1}在几个直辖市中处于较低水平(其中上海为12%,北京为11%),加上我市平均工资在全国偏低,限制了医疗保险基金的筹集,缴费基数较低。
  同时,由于我市大中型国有企业比重较大,困难企业多,即便按6%的筹资比例,许多企业仍难以承受;而部分行业效益好的企业,因工资基数和医疗待遇水平较高等原因,又不愿参加属地医疗保险,致使医保筹资困难重重。加之我市已迈入老龄化社会,全市已参保单位退休人员占在职职工比例为41%,未参保单位退休人员平均比例大约为60%左右,仅以在职职工工资总额为基数缴纳医疗保险费势必给统筹基金支付造成较大压力。
  (1)个人帐户资金积累偏低。
  由于缴费基数低,且在职职工仅按单位缴费中上年度本统筹区人均缴费基数的1.3%—1.7%(依年龄段而有所不同),退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4%划入个人帐户,{2}再加上参保人2%的个人缴费比例,每月个人帐户资金仅为16—22元,即便退休人员每月的个人帐户一般也不会超过40元,还不足一次患病门诊费用。特别是退休人员或有慢性病的老年人对此反应强烈,应当引起有关部门的注意和重视。
  (2)医疗费用个人负担过高。
  从我市医保基金这一两年实际运作的情况来看,一个人看病一次支付全部医疗费用的20%至30%,大部分人还是可以接受的。真正存在个人负担过重问题的主要为三类疾病:门诊老年病、慢性病和住院大病。从目前参保人就医的情况来看,个人大约承担了这部分费用的30%左右。客观地讲,这个比例并不算高。但问题是现在医药费和医疗费金额较大,往往是比例不高但是实际费用却不低,所以群众看病的个人负担不轻。以住院费用为例,参保人员住院有两项费用要个人负担:一是起付线以下的费用;二是起付线以上,最高享受医疗费用(上年度职工平均工资的4倍)以下住院费中需个人支付部分。两项合计每次住院个人负担(以45岁以下在职职工为例)可高达所需费用的35%至41%(在不同等级医院住院费用不同)。{3}如果在职参保人一次住院费用为1万元,则个人要支付3 500—4 100元,相当于一个职工3—4个月的工资额,大大超出了职工实际承受能力,而那些一年内多次住院、需多次付起付费的病人更是不胜负荷。
  就世界各国的医保实践看,住院医疗服务费用在各国都消耗了近一半的卫生资源。在经济合作与发展组织(OECD)国家中,医院费用占公共开支平均约为60%。各国都认识到住院医疗是满足医疗需求中花费最大的部分,但并非都是不可缺少的,因此削减这部分开支成为各国共同目标。对此,我们应予以高度重视。
  (3)医保统筹基金支付压力较大。
  现行医疗保险政策规定,医保统筹基金以在职职工的工资基数按一定比例缴费,而退休人员参加医疗保险实行“双免”,即单位和个人均不缴费,且划入退休人员个人账户金额的比例要高于在职人员。目前,我市已参保单位退休人员占在职职工比例为41%,未参保单位退休人员平均比例大约为60%左右,个别单位退休人员是在职职工的几倍或几十倍,仅以在职职工工资总额为基数缴纳医疗保险费势必给统筹基金支付造成较大压力。从医保统筹基金实际运行情况看,用占参保总人数59%的在职职工的缴费来保证100%的参保人员的医疗消费,使得保障水平偏低而个人负担偏重,统筹基金支付压力较大。
  2.医院给病人看病顾虑多
  (1)上限封顶政策不利于医疗救治。尽管新的医疗技术手段带来了更高的救治成功率和更好的生存质量,但目前新医疗技术手段的运用却受到了诸多限制,一些本可借助高新医疗技术手段获得救治的危重病症,却因上限封顶政策的限制而未能获得救治。
  实践中,由于危重病人救治具有高风险性,其高额的救治费用(往往会超过封顶线)往往令医院不敢轻举妄动,因为一旦救治失败或病人家属无力付费(或拒绝付费),这笔费用就得由医院自行承担。为求保险,医院自然会削减积极救治行为。换句话说,上限封顶政策束缚了医院的手脚,不利于医疗救治。
  (2)医保费用审核问题多。尽管目前医保中审核药品界限相对清楚,重庆市乙类药品扩大为甲类后,缓和了不少矛盾,减少了自负比例。但在医疗检查和医疗用材审定(包括检查费、分解费用的认定)上却问题较多。
  实际上,医疗行为是一项处于不断发展和完善中的高技术科学行为,有很多工作都是在医疗实践中不断深化认识的,故不能由外行来审核检查治疗是否必要。[1]实践中,(非规范)不科学的费用制约机制已经较为严重地影响着正常检查、治疗活动的开展,矛盾很大。
  (3)“定额付费”易诱发医院违规行为。所谓“定额付费”,就是对定点医院采用“平均费用标准”的偿付结算办法,无论病症大小、轻重、缓急,均按参保住院病人一次性付给定额费用。如果定点医院因为救治一些大病、重病、慢性病而使花费超过此标准,则超过部分就由医院承担。本来定额付费制度是为了约束医院超标准用药和任意延长病人的住院时间,以控制医疗消费的一种合理制度,实践中却带来一些始料未及的弊端:一是导致一些定点医院鼓励参保人“小病”住院,甚至避重(病)就轻(病),以弥补治疗大病、重病出现的医疗费用亏损;二是导致一些慢性病、特殊病及重病患者因费用问题无法得到充分的治疗;三是导致某些医院对住院时间长或费用高的病人实行分解住院;四是医生对病人用药开药也谨小慎微,顾虑超支问题,不仅直接影响了医疗质量和治疗效果,而且还容易诱发医患之间的矛盾,诱发医院违规行为的出现。
  (4)转院扣费有失公允。所谓转院扣费即病人若市内转院,社保局在与转出医院结算医疗费用时,则按转出人次每人次扣减40%的费用,此规定不够合理。因为,病人在病急时势必就近就医,而抢救病人也是各级医院义不容辞的责任;况且,无论急危重病人还是慢性病人在诊疗过程中皆难免有病情恶化的可能。但碍于初诊医院(往往是社区医院)医疗技术条件所限,迫于救治病人所需,必须把病人转到条件更好的上级医院以接受进一步治疗。初诊医院为“救死扶伤”尽职尽责,为追求病人利益的最大化却使自身反受到扣减费用的惩罚,这似乎有些不公平。
  3.医保机构监管不力。
  医疗保险不同于养老保险和其它保险,它是用参保单位和职工缴纳的医疗保险基金向定点医疗机构购买医疗服务,再提供给参保职工。一般说来,企业和职工参保后,医保部门就是他们利益的代表,就有责任和义务要求、监督定点医疗机构向参保人员提供相应的、良好的医疗服务。衡量医保部门工作的最终标准,就是看参保人是否满意,是否得到了医保部门所承诺的服务。
  通常,医保部门要求定点医疗机构提供的服务主要涉及两方面问题:一是服务质量问题,即参保人是否享受到令人满意的医疗服务;二是服务标准问题,即医疗保险规定的用药、诊疗、医疗服务设施的待遇是否真正落实到了患者身上。就医疗服务而言,由于医患双方信息不对称,加之缺乏竞争机制和监管乏力,医疗责任事故呈现递增趋势,医院的经营理念普遍有待更新,医务人员竞业精神和职业责任感也普遍有

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【注释】                                                                                                     
【参考文献】

{1}国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(S).国发(1998)44号文.

{2}重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法(S).渝府发(2001)120号文.

{3}重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法(S).渝府发(2001)120号文.

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