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【期刊名称】 《法学杂志》
医疗保险法律适用问题探究
【英文标题】 The Research of Judicial Application of Medical Insurance
【作者】 潘红艳【作者单位】 吉林大学法学院
【分类】 医疗保险法律制度【中文关键词】 医疗保险;损害填补原则;法律适用
【英文关键词】 medical insurance; indemnity principle; exception provision
【期刊年份】 2018年【期号】 2
【页码】 89
【摘要】

医疗保险法律适用问题的根源在于保险商品自由化与保险类型法定的矛盾、对保险类型法定法律效果的认知缺失以及对投保人与保险人信息偏在认知的不足。解决问题的路径有三:第一,医疗保险运营是围绕着医疗危险的转嫁进行的,根据所移转的危险属性,医疗保险具有财产性特征,从法律属性方面消除在医疗保险中适用损害填补原则的理论障碍。第二,对人身保险不适用损害填补原则的理论基础“人身无价”的理念进行调试,寻求人身保险适用损害填补原则的理论支撑。人身无价的理论只能推演出在人身保险中可以提供不受具体金额限制的保险保障,并非在人身保险中不可以将人身定价。第三,在人身保险合同的法律规定中做出医疗保险法律适用的例外规定,为医疗保险适用损害填补原则提供立法层面的支撑。

【英文摘要】

The crucial problem of the judicial application of medical insurance lies in three aspects. First, the contradiction between the insurance liberalization and the types in insurance law. Second, unawareness of the legal affection of why there are different types of insurance in the insurance legislation. Third, unawareness of the information bias between the policy holder and the insurance company. There are three ways to solve this problem: first of all, the operation of medical insurance is passed around the medical risk. Due to the risk of property transference, medical insurance has the property characteristics. Thus, the barriers in the application of compensation principle of medical insurance could be swiped off. Second, make adjustment of the theoretical basis of “the body is priceless” and to seek the theoretical support for the application of the principle in personal injury insurance. Third, make an exception provision of the application to medical insurance from the personal insurance legislation and provide legal support in insurance law for the application of indemnity principle in medical insurance.

【全文】法宝引证码CLI.A.1265730    
  
  医疗保险的法律适用问题由来已久,在统一的司法解释出台之前,具有代表性的处理方法有两种:第一,补充型医疗保险属于人身保险,不应当适用损害填补原则,保险合同中有关扣除基本医疗费的规定应当无效。第二,补充型医疗保险应当适用损害填补原则。比如,《贵州省高级人民法院关于审理人身保险合同有关问题的通知》第1条规定:“人身保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害需要治疗时提供经济上的保障,补偿被保险人所支付的医疗费用,避免与减少可能遭受的物质利益的损失,其性质是一种损失补偿性保险,被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。”根据保监会2006年颁行的《健康保险管理办法》第4条的规定,医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。定额给付型医疗保险的保险金给付数额不以实际发生的医疗费用金额为限。上述保监会的规定为医疗保险适用保险人代位权、重复保险两种体现损害填补原则的法律制度留下了余地,这与我国《保险法》人身保险不适用损害填补原则的规定相违背。
  最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(以下简称《司法解释三》)对医疗保险法律适用问题作出了如下规定:保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。对这一规定进行反向解释可知:保险公司只有在保费厘定时已经将公费医疗或者社会医疗保险予以扣除、并按照扣除后的保险费率收取保费的,才可以拒绝赔付被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额。该司法解释虽然没有采纳《司法解释三》征求意见稿中对费用补偿型医疗保险可以适用保险代位权、重复保险的相关规定,[1]但是对费用补偿型医疗保险的法律适用仍然做出了例外的规定,并未完全秉持人身保险不适用损害填补原则的做法。
  依据保险标的的不同,我国《保险法》将商业保险划分为人身保险和财产保险两种类型。人身保险是以人的寿命和身体为标的的保险,包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。[2]保监会的《健康保险管理办法》中将费用补偿型医疗保险以及定额给付型医疗保险均归于健康保险,但健康保险属于人身保险范畴,不适用保险人代位权、重复保险、超额保险等体现损害填补原则的法律制度。[3]学理上对如何解决医疗保险的法律适用问题争议颇多,有学者将上述问题归结为保险法类型化的立法缺陷。[4]我国《保险法》几经修改,学界对保险法类型化的论争也经年未定,现行《保险法》并未对人身保险与财产保险的分类作出修改。在此背景下,评判和解决医疗保险司法适用所面临的难题,理顺其中隐含的理论纷争,需要对下述三个问题进行探讨:其一,如何检视作为保险法分类标准的保险标的?医疗保险是否属于人身保险,其法律属性如何?其二,人身保险是否不应适用损害填补原则?其三,保险法的分类功能是否在于解决不同类型保险合同的法律适用问题?《司法解释三》遵从了实践逻辑,认为存在就是合理的,并未对保险法分类是否具有法律适用的功能、人身保险是否不适用损害填补原则以及医疗保险是否属于人身保险这些问题作出回答。医疗保险法律适用的问题纷争源起于实践中的医疗保险合同,因而对上述问题的探讨和溯源应当从对医疗保险的实践考察开始。
  一、医疗保险的实践考察
  保险商品中,涵盖医疗保险的商品种类繁多,包括癌症诊断保险金、癌症住院津贴保险金、疾病住院津贴保险金、疾病住院看护津贴保险金、住院药品津贴保险金、乳房重建整容费用保险金、手术费保险金、骨折津贴、救护车费用、意外伤害医疗保险金(对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金)、意外伤害住院津贴保险金、意外伤害住院看护津贴保险金、意外伤害住院误工津贴保险金(与第三人的误工费请求权竞合)、意外伤害住院药品津贴保险金、意外重大疾病保险金、意外重大疾病住院津贴保险金、计划生育手术意外医疗事故或并发症保险金、女性特定疾病(子宫内膜癌等)保险金。
  上述保险给付保险金的原因可以归结为两类:内生性危险——疾病造成的医疗费支出、外发性危险——意外伤害造成的医疗费支出。前一危险发生的保险金请求权常常与社会保障体系中的医疗保险竞合,涉及应否在商业医疗保险中扣除社会医疗保险的保险金的争议。意外伤害保险合同中约定保险金的给付要求扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付的金额,其他类型的医疗保险对此均未作明确规定。后一危险如由第三人造成,保险金请求权与向第三人损害赔偿请求权竞合,对于保险人给付保险金后能否取得向第三人的代位权,保险合同中未加规定。
  实践指向的医疗保险金包括两种形式:一种是医疗行为费用填补型的保险金,例如手术费保险金、救护车费用保险金等。这种类型的医疗保险金给付时,保险公司要求被保险人提供医疗费用发票及明细、医疗诊断证明、病历、出院小结、救护车费用收据等材料。另一种是定额给付型的保险金,保险实践中称之为津贴,如意外伤害住院津贴、意外伤害住院看护津贴等。前一种保险金的给付以实际医疗费用的支出为标准,后一种保险金的给付以住院、看护行为的发生为条件。两类医疗保险合同中均无可否重复投保、可否适用代位求偿权的规定。从是否包含扣除条款方面划分,医疗保险金包括两种类型:包含扣除条款的保险金和不包含扣除条款的保险金。结合保险实践中出现的医疗保险合同类型,笔者对以下四个方面的内容加以进一步探查,以期揭示实践做法与法律规定之间的差异,进而探知出现医疗保险法律适用难题的根源。
  第一,考察保险公司涵盖医疗费给付条款的人身保险合同。在费用补偿型保险合同中,保险公司一般会明确“补偿原则”,[5]但并未在合同中直接约定适用诸如重复保险、保险代位权、超额保险等体现损害补偿原则的法律制度。[6]在定额给付型保险产品中则无适用“补偿原则”内容的约定。爬数据可耻
  第二,考察实践中保险公司给付医疗保险金的方法。费用补偿型医疗保险金的给付措施是:如果投保人投保了一个以上的费用补偿型医疗保险,被保险人的医疗费用是由各家保险公司按比例赔付,各家保险公司的赔付总额等于医疗费支出的总额。换言之,实报实销的意外医疗账户是不能累计的。定额给付型医疗保险金的给付措施是:保险人依据保险合同的约定,向被保险人按照接受医疗行为的次数、住院的天数或者接受医疗行为的项目给付保险金。费用补偿型医疗保险金的给付直接由医疗费用的数额决定,定额给付型医疗保险金的给付与医疗费用的数额无必然联系。
  第三,考察保监会对医疗保险的赔付方法的规定。保监会颁布的《健康保险管理办法》第29条规定,保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。保险公司违反此规定则应承担相应的法律责任。
  第四,考察保监会对医疗保险法律性质的认定。保监会在处理投保人投诉的回函中明确表示,由于费用补偿型医疗保险应遵循损失补偿原则,给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用,因而投保人在购买医疗保险时首先应区分医疗保险的性质。若是费用补偿型医疗保险,已经投保了社会保险或享有公费医疗或已经投保了其他保险公司的费用补偿型医疗保险的,没有必要再去投保费用补偿型医疗保险。保监会作出这一规定的理由是,不论被保险人投保了几份医疗保险,医疗费用只能报销一次,这样可以防止道德风险的发生,防止被保险人因保险而获取不当利益。
  经过上述实践考察可知:其一,费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险产品设计的直接依据是保监会对医疗保险所做的划分;其二,费用补偿型医疗保险中适用“补偿原则”合同约定的依据是保监会作出的规定;其三,实践中医疗保险给付保险金的做法源于保监会对此问题的规定。
  二、医疗保险法律在适用中产生问题的根源
  医疗保险业务源自于商业保险公司推出的保险品种,与保险实践以及保险消费者的需求关涉密切。一旦发生医疗保险争议诉诸保险法律,首先必须解决医疗保险的类型化问题。《保险法》的规定明确而直接,保险合同包括人身保险和财产保险,重复保险、超额保险以及保险代位权等体现损害填补原则的制度均规定在财产保险合同一节,从而在保险法的体例设置上排除了人身保险合同适用损害填补原则的可能。保监会的《健康保险管理办法》第4条规定,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。可见,保监会规定费用补偿型医疗保险适用损害填补原则。保险立法、保监会的行政法规、保险实践对医疗保险的法律适用标准不统一,导致出现了医疗保险虽然在类型上属于人身保险,但却适用损害填补原则的结果。追根溯源,医疗保险法律适用产生问题的根源包括如下方面:
  (一)保险商品自由化与保险类型法定的矛盾
  商业保险公司设计医疗保险产品的出发点是保险消费市场的需求与保险人自身成本的考量。商业保险公司设计以及推出保险商品属于其经营自主权范围内事项。而法律适用的过程是一个以实践为出发点的抽象过程,从而出现了保险商品自由化与保险类型法定的矛盾。与典型财产损失险不同的是,医疗保险中均没有重复保险、超额保险以及保险代位权的规定,为上述损害填补原则制度的适用留下了诸多争议,体现出商业保险公司对医疗保险类型化这一问题的讳莫如深。一方面,在保险成本以及现实需求的考量下,商业保险公司有将医疗保险作为财产损失保险处理的实际需要;另一方面,在未来争端处理以及法律适用的考量下,商业保险公司囿于理论的屏障,未能将适用损害填补原则在保险合同中明示。
  (二)对保险类型法定法律效果的认知缺失
  成文法中类型化的价值和判例法中类型化的价值有相通之处。在判例法国家,类型化至关重要,原因在于其司法裁判以先例为依据,相同类型的事实裁判结果是相同的。在成文法国家,类型化是决定适用某种法律规定的前提,因为法律规则的制定常常借助于类型的划分而采取不同的制度体系。“保险法采用的分类标准各不相同,虽然许多争议的问题涉及到不同原则和规则的应用,然而这并非是保险法对保险进行分类的初衷。分类通常和保险法中特定原则或者规则相提并论,然而,依据风险对保险所做的分类因多种原因而存在。”[7]如何看待保险法中所做的人身保险和财产保险的分类,其法律效果如何?学界对我国《保险法》作出人身保险与财产保险的分类存在诸多批评,但对以上问题鲜有回答。从公法与私法划分的角度看,保险法一直被视为私法的组成部分。保险法律规范具有任意性规范的法律属性,其对保险合同的类型化立法更多具有功能上而非强制性规范的意义。其功能性体现在对不同类型的保险适用不同的法律制度,如财产保险适用损害填补原则涵盖的超额保险、保险代位权、重复保险等制度,而人身保险则不适用这些制度。对某种具体的保险商品做简单的保险法类型化划分,进而得出在这种保险商品中适用某种法律制度的结论的做法,有悖于保险法的私法属性以及保险合同类型化的意义。这一点可以和物权法定做对比。在物权法领域,法律不允许创设超出物权法规定范围的物权类型,其原因

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